阴茎环形加腹侧浸润麻醉在包皮环切中的应用

甄洪涛

郑州大学附属郑州中心医院泌尿外科，河南郑州 450000

包皮环切术是最常见的外科手术，成人患者多在门诊行手术治疗，目前商环法包皮环切法因手术时间短，切口美观，方便患者，应用日渐广泛。阴茎背神经阻滞麻醉法自1978年报道来，应用日趋广泛[1]，但阴茎背神经阻滞麻醉无效率达4%～6.7%[2]，且有严重并发症如阴茎坏死可能。目前，不少文献对包皮环切术的麻醉方式作了改进了探索。为比较阴茎背神经阻滞加阴茎环形浸润麻醉与阴茎环形加腹侧浸润麻醉在商环法包皮环切术中的应用及麻醉效果，该研究自2012年2—10月，在医院门诊行包皮商环法切除68例，其中34例采用阴茎环形加腹侧浸润麻醉，麻醉效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组68例，年龄18～42岁，平均23.6岁，单纯包皮过长59例，包茎9例，随机分为观察组(阴茎环形加腹侧浸润麻醉)34例，对照组(阴茎背神经阻滞加阴茎环形浸润麻醉) 34例，两组患者年龄，体重，包茎比例差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况

1.2 方法

常规消毒铺巾，选用10 mL 注射器抽取1%利多卡因10 mL后更换24G 注射针头,在阴茎根部12 点皮下作一直径约1 cm 的浅表皮丘。

对照组:用针尖在阴茎根部背侧垂直进针刺抵阴茎背神经,回抽注射器活塞确定无血液反流注射器,以确认针头未伤及血管,缓慢推注利多卡因溶液1 mL 阻滞,上提注射针再绕阴茎根部注射1 周,左右两侧均匀缓慢推注利多卡因各2～3 mL 尽量在同一穿刺进针点完成阴茎两侧局部麻醉,以便形成一个完整的麻醉封闭环,注意阴茎根部系带延长线上两侧麻醉必须相汇。局麻完毕后按摩阴茎注射部位。观察组：于阴茎背侧12 点位冠状沟远端0.5 cm 处进针,回抽无血,局部作一皮丘后于包皮内外板之间环形注射麻药,再于阴茎根部腹侧6 点位置进针,同法与内外板间注射麻醉药物形成一封闭环，退针到6 点位置后再扇形向上系带方向，在中间及中线两侧进针注射利多卡因溶液2～3 mL，不超过阴茎长度的一半。

1～2 min后即可用血管钳试夹包皮内外板交界处,当受术者无疼痛时即可手术。如仍有疼痛在拟行包皮环切线下2 cm 处局部注射麻醉药物1～2 mL。2 组患者均采用商环法包皮环切术。记录麻醉达成时间及需要追加麻醉药物人数。

1.3 术后即刻在包皮内外板间用针刺法

行VAS 疼痛评分测定；术后24 h 换药时再次行VAS 疼痛评分测定。记录结果。

1.4 统计方法

应用SPSS 13.0 统计分析软件对数据进行处理。计数资料进行χ2检验，计量资料采用均数± 标准差(±s)表示，进行t 检验。

2 结果

2.1 麻醉达成时间

观察组平均时间为(3.2±1.1)min，对照组(5.1±1.7)min。两组差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

2.2 术后即时疼痛评分

观察组为（2.9±1.7）分；对照组为(6.4±1.9)分，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

2.3 术中追加麻醉药物例数

观察组为4例，占11.76%；对照组为13例，占38.23%。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01)。

2.4 术后24 h 疼痛评分

观察组为（6.1±1.4)分；对照组为（7.8±1.6)分。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉效果

3 讨论

包皮环切术时应用单纯的阴茎背神经阻滞的麻醉效果不确切，有以下原因：①阴茎的神经支配除阴茎背神经外，还有另外一支是髂腹股沟神经支配阴茎脚和腹侧面皮肤。在阴茎背神经阻滞期间，髂腹股沟神经不会被阻滞，这样会导致麻醉不充分[3]。单纯阻滞阴茎背神经只能使阴茎背侧丧失皮肤感觉，而阴茎腹侧,特别是系带部位仍感觉存在[4]。②阴茎背神经阻滞麻醉技巧是盲目操作，依赖主观的判断位于Buck 筋膜的阴茎背神经解剖位置来确定注射位置。Serour 等报道[5]阴茎背神经阻滞不用及应用腹侧浸润麻醉，总的麻醉有效性从86%～96%。他们同时发现一些患者仅行阴茎背阻滞麻醉还存在阴茎腹侧或阴茎两侧的疼痛。

临床常见阴茎背神经阻滞不完全及阻滞失败，失败率达4%～6.7%[2]。程跃等[1]应在阴茎背神经阻滞麻醉基础上联合阴茎环形麻醉行商环法包皮环切术，弥补了这个缺陷。而最近Ercan Malkoc等[7]应用阴茎环形加腹侧浸润麻醉法，与阴茎背神经阻滞麻醉联合阴茎根部环形麻醉相比，进一步缩短了麻醉时间、减少了术后疼痛评分及需要追加麻醉药物的人数的百分比。和Ercan Malkoc等不同的是，我们应用1%利多卡因，行阴茎环形加腹侧浸润麻醉行商环法包皮环切术，在临床上亦收到良好麻醉效果。

该研究发现：观察组麻醉达成时间明显较对照组缩短，考虑有：①阴茎背神神经阻滞麻醉操作时需要避开血管，注射部位较深，操作时间延长。特别是肥胖，阴茎隐匿的患者阻滞更容易延长麻醉操作时间。②没将麻醉药注射到阴茎背神经的周围分支，导致麻醉弥散时间延长，起效慢。③对照组部分病例可能没有充分阻滞支配阴茎腹侧的神经支配，导致尤其系带处麻醉效果不佳麻醉达成时间延长。而观察组行阴茎根部环形联合腹侧定点浸润麻醉仅在阴茎皮下操作，克服了以上缺点，操作简单，麻醉起效快，特别是对系带部位阻滞效果确实。因此也导致了观察组术后即时疼痛评分下降、术中追加麻醉药物例数减少。这与Ercan Malkoc 等的研究结果基本一致。而术后24 h 疼痛评分两组比较统计学上没有差异，但观察组比对照组的平均比分偏低，6.1 对7.8。考虑可能是麻醉后期，对照组阴茎阻滞麻醉弥散效果出现，减少了与观察组的差距所致。

笔者总结阴茎环形加腹侧浸润麻醉的要点是：①环形麻醉在阴茎根部12 点进针，向两侧浸润，形成一“C”形半环。②阴茎腹侧麻醉部位起源于阴茎根部6 点进针。向两侧浸润亦形成一“C”形半环并与前者连接，阴茎腹侧浸润麻醉局限于在阴茎中间及中线两侧进针注射利多卡因溶液2～3 mL，不超过阴茎长度的一半。③麻醉用总药量1%利多卡因不超过10 mL。避免麻醉导致的水肿延伸至手术切口附近，增加术后水肿。

综上，笔者应用阴茎环形加腹侧浸润麻醉在商环法包皮环切中麻醉效果良好。操作简便，易于掌握，适合在基层开展。但本次没有将术后远期镇痛及手术相关风险纳入研究，另外该研究例数较少，需要更大样本病例的进一步研究。

,.

[1]程跃,彭弋峰,刘毅东 等 应用中国商环包皮环切手术标准化方案对328例成年男性包皮环切的临床报告[J].中华男科学杂志,2009，15（7）：584-592.

[2]Goulding FJ.Penile Block for postoperative pain relief in penile surgery[J].Journal of Urology，1981，126：337－338.

[3]Masciello AL.Anesthesia for neonatal circumcision local anesthesia is better than dorsal penile nerve block [J].Obstet Gynecol，1990，75(5)：834-838.

[4]Ronan M.Long,Damian McCartan,Ivor Cullen,et al.A preliminary study of the sensory distribution of the penile dorsal and ventral nerves:implications for effective penile block for circumcision[J].BJU Int,2010,105(11):1576-1578.

[5]Serour F,Mori J,Barr J.Optimal regional anesthesia for circumcision[J].Anesth Analg，1994，79:129-131.

[6]Ercan Malkoc,Ferhat Ates,Sami Uguz,et al.Effective penile block for circumcision in adults[J].Wien Klin Wochenschr，2012，124:434－438.