术中超声导航在脑海绵状血管瘤切除术中的应用

雷震武

成都大学附属医院功能科，四川成都 610081

颅脑海绵状血管血管瘤又称为脑海绵状瘤或海绵状血管畸形，是一种慢流、低压的脑血管先天发育异常。随着神经外科显微技术的进步，显微外科切除病灶是治疗有明显症状海绵状血管瘤的主要手段。由于脑海绵状血管瘤往往位置深，且病灶小，术中准确定位是外科完整切除的关键。目前，神经导航系统可以准确显示中枢神经系统三维解剖结构及病灶的空间位置与毗邻关系，大大提高了显微神经外科定位的精度与准度。但是神经导航系统不能克服术中因脑脊液丢失造成的导航定位漂移，降低了术中定位的准确性[1]。术中超声具有对脑组织无损伤、无电离辐射，且能适时观察颅内海绵状血管瘤术中切除情况及切除后有无残留，便于神经外科医生随时调整手术方式。成都大学附属医院在术中超声引导下成功实施17例脑海绵状血管瘤的切除，现将其经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对成都大学附属医院2006年3月～2011年12月经术中超声引导显微神经外科切除且经病理证实的脑海绵状血管瘤患者的临床资料进行回顾性研究分析。共收集患者17 例，其中，男 11例，女 6 例，年龄 21～56 岁，平均（37.5±0.3）岁。病灶位于额叶4例，颞叶5例，顶叶3例，枕叶2例，小脑3例；病灶大小为2～5 cm。临床表现为头痛9例，肢体抽搐5例，走路不稳4例，偏瘫6例，肢体乏力7例，头晕呕吐4例，视物模糊2例；9例经CT平扫证实海绵状血管瘤破裂出血，8例为未破裂。

1.2 方法

术中超声采用Aloka UST-52109专用超声诊断仪，频率为5 MHz，为术中专用探头，术前对超声探头行2%戊二醛浸泡消毒，使用时在无菌探头上套无菌保护套。所有患者均在全麻下手术，摆好合适的头位并使用头架固定，选择合适的入路并对周围皮肤组织消毒铺巾，逐层切开头皮、帽状腱膜及筋膜，游离皮瓣，切开硬脑膜。将无菌超声探头放置在大脑组织表面，在实时超声下观察病灶，重点应观察病灶周围的血管解剖、神经及静脉，精确测量病灶与皮层之间的距离，选择适当的手术入路。在外科显微镜下尽量避开脑组织表面的引流静脉，切开蛛网膜，分开足够长的生理腔隙及脑沟，在实时超声的引导下找到病灶，使用双极电凝切断脑海绵状血管瘤的供血动脉后，行海绵状血管瘤切除术。颅内海绵状血管瘤全切除后，将周围的沙粒样组织及出血引起的含铁血黄素环一并清除。术中一定要注意对颅脑创面保护，严格重视超声探头的无菌性，术毕用止血纱覆盖创面，严密缝合硬脑膜并固定好骨瓣，逐层缝合皮肤。

2 结果

本组所有病灶均在显微镜下完整切除，无死亡病例，术后患者一般状况良好，未出现神经功能障碍。术后所有病灶均经病理证实为海绵状血管瘤，术前MRI诊断与病理符合率达100%。17例均利用术中超声完整观察到病灶的大小、外置、范围、形状及与周围组织的毗邻关系。所有患者均是在超声准确定位下切除，特别对于位置深在、面积较小及位于后循环的病灶，更能起到举足轻重的作用。所有患者在手术结束前再次做术中超声扫描，观察是否有残留病灶或继发出血，若有则在显微镜下继续切除或清除血肿。本组共有4例患者显微镜下观察到完整切除病变，在结束手术前使用超声探查显示仍有残留病变，遂继续切除病变。术后随访3～24个月（平均约11.3个月），除1例患者因术后2个月再次出血抢救无效死亡外，其余患者临床症状均不同程度改善，未出现再次出血、偏瘫等并发症。

3 讨论

脑海绵状血管瘤是中枢神经系统居第三位的血管畸形，近年来随着MRI的应用，其检出率和诊断率明显提高，多好发于30～40岁人群，男女发病率无明显差异。病灶一般为0.5～0.8 cm，边界多较清晰，周围多无水肿，少数具有占位效应[2]。与颅内其他血管畸形不同，脑海绵状血管瘤属于低流量病变，缺乏动脉化静脉和压力高的供血动脉，可反复少量出血。据文献报道，其以癫痫为首发症状占31%～55%，其次以反复脑内出血多见，表现为颅高压症状及进行性神经功能障碍[3]。少数患者也可无任何临床表现及阳性体征，常在体检中发现。目前大多数学者认为，对于无症状的海绵状血管瘤可不予处理，若有引起出血、癫痫等症状的海绵状血管瘤则应首选显微神经外科手术治疗。但多数海绵状血管瘤病灶较小且位置较深，这往往就增加了术中定位的难度，尤其是位于脑重要功能区的病变，如果定位不当往往给患者造成严重的并发症。本组病灶位于额叶4例，颞叶5例，顶叶3例，枕叶2例，小脑3例，且全部患者均具有临床症状，故本文中采用了积极的外科手术处理，由于本组病灶小且位置深，所以全部采用超声引导下手术。

传统颅脑手术一般是根据术前CT及MRI图像，并且根据手术者的临床经验及解剖功底进行空间重构，一般采取颅脑表面较特殊的解剖结构进行定位。对于一些范围较大且表浅的病灶，定位较为容易，但对于颅脑较深且较小的病灶，往往难以定位且增加了手术切除的难度。随着神经导航系统的应用，已逐步克服上述定位困难，但神经导航系统常常受到脑组织移位的影响，发生脑移位的原因有颅骨骨瓣的去除、硬脑膜的打开、脑脊液的流失、脱水剂的使用以及颅内压改变等。大多数学者认为，目前解决术中脑移位的方法有以下两种[4]：①术中CT或MRI纠错；② 术中超声引导下切除病变。术中CT或MRI扫描能够使术者获得更多的信息，但要进行此操作必须要将患者置入专门的手术间、专用的固定器及消毒的磁场，且磁共振扫描时间非常长，加之此类设备昂贵，这些都极大限制了其应用。

术中超声导航技术是一项在超声诊断基础上而发展起来的新技术，主要是为了满足术中观察及精确定位病变组织，以利精确完全切除病变。目前此项技术已逐步用于神经外科治疗领域。有效的声窗建立在开颅去骨瓣后，使其克服了颅骨堆超声成像干扰的弊病。随着术中超声检查设备时间及空间分辨力的逐步提高，术中为手术者提供更清晰的图像，使脑外科医生能够更加精确完整的切除病灶，做到尽可能减少脑组织损伤的目的。利用术中超声导航较其他导航设备的优势在于[5]：①术中超声能够实时精确定位病灶，且成像直观，其彩色多普勒还能观察病灶周围血供情况。本组脑海绵状血管瘤在超声下表现为蜂窝状或斑片状高回声影像，回声不均匀，病灶内部均可见囊性变；②能够准确定位病灶位置，且能够定位其距离脑表面的距离，与术前CT及MRI相互印证病灶大小，确定病灶边界及范围，能够在切除过程中适时检测病灶切除程度，最终达到完整切除的目的；③超声灵活性高、较简捷，定位准确，能有效减少术者对病灶的探查时间，大大缩短手术时间；④能有效减少术后并发症：脑海绵状血管瘤大多位置深且病灶小，利用术者根据术前影像定位则往往难以找到病灶。若术中寻找病灶困难，则势必会增加对病灶探查，将会导致不必要的正常脑组织切除，影响神经功能。同术中超声导向下的海绵状血管瘤手术切除相比，传统定位方式下海绵状血管瘤手术切除时间延长，电凝灼烧次数增多等也有可能增加并发症发生率[6]。本组17例患者均行开颅后使用术中超声探头，其病灶均得以显示清晰，定位准确，所有病灶均得以完整切除。术后除1例患者因术后2个月再次出血抢救无效死亡外，其余患者临床症状均不同程度改善，未出现再次出血、偏瘫等并发症。

[1]张华，汤数，赵杰，等.术中超声联合神经导航辅助显微手术切除颅内肿瘤的临床研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15（7）：298-300.

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[3]匡永勤，杨玉斌，顾建文，等.术中实时超声技术在神经外科手术中的应用[J].中华神经外科杂志，2009，25（4）：358-361.

[4]张俊义，王建军，李玉峰，等.术中B超辅助下颅内病变切除[J].中华神经外科杂志，2009，25（11）：1036-1038.

[5]Brown RD，Flemming KD，Meyer FB，et al.Natural history，evaluation，and management of intracranial vascularmal formations[J].Mayo Clin Proc，2005，80（2）：269-281.

[6]Batra S，Lin D，Recinos PF，et al.Cavernous malformations：natural history，diagnosis and treatment[J].Nat Rev Neurol，2009，5（12）：659-670.