颈椎前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病4 5例疗效分析

2013-02-01白大峰许华亮陈福壮杨中锋霍明哲陈洪亮

中国当代医药 2013年9期

白大峰许华亮陈福壮杨中锋霍明哲陈洪亮郑强

沈阳市第十一人民医院骨二科，辽宁沈阳 110001

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一种常见的颈椎病类型，具有起病隐袭、症状隐匿的特征，因此临床上常因误诊误治而贻误最佳的治疗时机，造成严重后果。在1986年钛网植骨方式首次引入脊柱外科领域以后，该技术得到广泛应用[1]，但有关钛网植骨融合疗效的相关文献报道并不多。本文对2009年3月～2012年6月45例在本院骨二科进行脊髓型颈椎病前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定术的患者进行自身前后对照研究，探讨该术式对脊髓型颈椎病的疗效及钛网融合情况，以期为临床手术的改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院骨二科在2009年3月～2012年6月共对45例脊髓型颈椎病患者进行了颈椎前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定术，其中，男28例，女17例。年龄45～72岁，平均（55.3±4.3）岁。脊髓受压2个节段42例，脊髓受压3个节段 3 例。病程 7～78 月，平均（33.4±3.4）个月。JOA 评分 0～4分 2例，5～8分 18例，9～12分 17例，13～16分 8例。

1.2 影像学检查

所有患者术前拍颈椎正、侧位、双斜位，过伸过屈位X线片，病变节段行CT平扫及颈椎磁共振成像（MRI）检查。所有患者均有颈肩部疼痛不适感，伴随手指麻木、僵硬不灵活，足有踩棉花感及部分患者排尿出现困难，患者临床症状提示病变节段与影像学检查均相符，有病变椎体椎间盘突出压迫脊髓。X线表现颈椎生理曲度变直或反弓畸形者39例，CT提示双节段椎间隙狭窄42例，三节段椎体后缘骨赘形成3例。MRI提示2个椎间盘退变、突出，局部骨赘形成，相应节段脊髓受压43例，25例伴脊髓高信号改变。全部病例术后随访时均拍颈椎正侧位拍片及CT平扫，以观察钛网、钛板内固定位置及植骨融合情况。

1.3 手术方法

所有患者均采用气管内插管全麻，取平卧位，双肩和背部垫高，头颈部后仰。在颈前右侧做横行切口，切开皮肤、皮下及筋膜，沿食管气管和胸锁乳突肌、颈动脉鞘之间进入到达椎体前部，充分显露术野，C臂定位病变椎体，电刀切开前纵韧带，切除椎体上下的椎间盘，对病变椎体行槽式切除，如果有后纵韧带骨化，先对后纵韧带钩开一小口后，在脊髓硬膜间行钝性分离后，用咬骨钳予以切除，上下椎体作潜行减压，包括切除骨槽两侧椎体的骨赘，用刮勺刮至相邻椎体终板呈点状出血。撑开上下椎体至合适的高度以恢复生理前凸及椎间高度，选取合适长度及宽度的钛网，其内装入切除的椎体松质骨块并压紧，将钛网植入椎体槽内，使用双七号丝线捆绑固定，然后选择长度合适的带锁钛板固定。C型臂透视查看内固定位置满意后，仔细止血，放置引流管1根，逐层缝合。术后应用抗生素预防感染、脱水剂及激素治疗3～7 d，术后24 h患者即可在颈托保护下离床活动，8～12周后去除颈托。如患者有肺部疾患术前、术后3 d使用雾化吸入，以减轻气管受术中牵拉的反应。术后第3天常规拍摄颈椎正侧位X线片以观察钛板及钛网位置。

1.4 观察指标

全部随访病例分别于术后3 d、12、24、48周拍颈椎正、侧位片及CT平扫以观察钛网、钛板固定及植骨融合情况。采用JOA评分标准评估脊髓功能。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 JOA脊髓功能评分标准优：改善率>75%，肢体运动功能良好，感觉良好，生活自理；良：改善率在51%～75%，肢体运动功能有明显改善，感觉容易疲劳，生活可基本自理；中：改善率在25%～50%，肢体运动功能仅部分改善，生活需他人护理；差：改善率<25%，步行困难，需卧床[2]。

1.5.2 骨性融合标准 CT：植骨块与椎体骨界面之间可见骨小梁通过。X线：植骨椎节与相邻椎体未见透明线，植骨块与相邻椎体可见骨小梁生长通过。

1.6 .统计学方法

全部数据均采用SAS 9.2统计软件包处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，疗效评价采用自身配对t检验，检验水准a=0.05。

2 结果

所有病例均无术中并发症，手术时间50～120 min，平均（67±23）min，出血量 50～350 mL，平均（95±13）mL，术中均未输血，术后出现一过性声音嘶哑3例，呃逆2例，考虑为喉返神经术中牵拉所致，均于术后2～7 d恢复。全部患者均未发生钛板螺钉折断、滑脱，无1例发生松动及塌陷。对所有45例病例进行6～25个月的随访，平均随访15个月，无一例失访。所有病例均在术后3 d，12、24、48周行CT扫描，结果显示植骨块均与上下椎体的终板相融合，均有连续骨小梁通过。全部病例术后神经症状或脊髓功能均取得了明显改善。按JOA法对脊髓功能评分：手术后神经功能优 28例（62.2%），良 12例（26.7%），中 3例（6.7%），无效 2例（4.4%）。JOA评分由术前平均6.8分上升至术后13.5分。差异有统计学意义（t=3.172，P<0.05）。

3 讨论

3.1 钛网植骨优点

目前治疗脊髓型颈椎病较为常见的方法之一是颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术，其减压效果确切，取髂骨块植骨是较常用的植骨方法，部分文献报道其融合率较高，但仍有30%~40%发生取骨区并发症，包括：感染、疼痛、出血、神经损伤、腹疝形成、髂骨骨折。而钛网优点是彻底解除了取髂骨区的近远期并发症，其四周的间隙及上下接触面积较大能够充分接触而达到多面融合，融合率较高，并且减少手术操作步骤，节省手术时间[3]，因此更易于被医生和患者所接受。

3.2 使用钛网植骨缺点及其应对策略

（1）费用高，随着社会整体收入水平和生活水平的提高，保险的普及，医疗费用已不是患者所首先考虑的，而减少手术并发症已成为患者与医生所关心的主要问题；（2）使用钛网植骨融合率高，进而术后进行翻修是较为困难的；（3）钛网的强度高，有可能导致其中的松质骨应力刺激减低而产生应力遮挡效应，会影响其愈合；（4）钛网植入不良，其锐利的边缘对周围软组织有可能产生的损害大于植骨块。但钛网非单独应用而是作为替代植骨块的使用，可以通过小心放置钛板，避免这一并发症。

手术治疗颈椎病的目的是切除会造成脊髓受压的致压物，选择颈椎前路手术，首先要考虑保证脊髓彻底的减压。相邻双节段颈椎病患者，虽然经椎间隙操作可以减压，但部分患者同时合并有明显的椎体后缘骨赘及椎间隙狭窄，有的髓核组织脱出后甚至游离至椎体后缘，故单纯的经椎间隙减压操作难度太大，并且有较高损伤脊髓的风险。另外，唐成林等[4]认为椎间高度不纠正，易致颈椎整体处于不稳状态，从而产生颈部疼痛、酸胀。近年来多主张采用椎体次全切减压植骨治疗该类疾病[5-6]。此手术不但可以直接解除突出椎间盘的压迫，直接切除脊髓腹侧致压物，还可有效恢复颈椎的高度[7]。术中可采用颈椎Caspar撑开器能有效恢复椎间高度，大大提高手术疗效，因为椎间隙的适度撑开，既可扩大椎间隙，又能恢复了周围软组织的张力。在手术中用切除椎体的松质骨碎块填充于钛网内并压紧，而不另外切取自体髂骨，无供骨区出血、疼痛、感染以及神经损伤，植骨融合率高，术后均未发生颈椎塌陷，有效地维持了颈椎椎间高度及生理曲度[8]。毛志国等[9]在新鲜尸体颈椎标本上植入钛网及带锁钛板后进行生物力学研究发现，单纯植入钛网颈椎后伸运动稳定性差，但辅以钛板内固定后稳定性得到明显加强，颈椎术后即刻得到稳定。故作者在骨槽植入钛网后，放置钛板固定上下相邻椎体，并能有效防止植入钛网向前脱出，随访发现无一例钛网脱落出现。

颈椎前路椎体槽式切除钛网植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病，由于在手术中直接切除了脊髓的前方致压物，椎管矢状径得到扩大，并改善了脊髓的血供，恢复椎体高度与生理曲度，因此疗效确切。颈椎前路钢板固定后，可有效防止术后钛网脱落、松动或植骨不愈合等并发症的发生，还克服了颈椎不稳的缺点，更有利于植骨融合。据报道，对于脊髓型颈椎病采用钢板固定后亦可存在并发症，如钢板螺钉拔出、螺钉松动退出、螺钉进入椎间隙内、钢板偏置、食管瘘等，一旦发生将严重影响治疗效果[10-11]。因此，术前应详细分析病情，阅读X线片、CT、MRI等影像资料，术中仔细测量，选择大小、长短合适的钢板、螺钉，并且术中C臂透视查看内固定位置[12]。这样可以有效地防止螺钉进入椎间隙、钢板偏向一侧，拧紧螺钉于上下椎体，有效地预防钢板螺钉滑脱、钛网脱落、损伤食道等并发症的发生。

颈椎前路椎体次全切除钛网植骨融合内固定术有明显的优越之处，但也有仍不确切的因素，确定椎体合适的高度，正确地处理椎体终板促进融合，正确地向钛网内填充松质骨，选用适合长度宽度的全锁定钛板，可以减少相应并发症的发生。由于本组随访时间相对较短，病例数不多，长期效果仍有待进一步观察。

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