无痛胃镜下食道静脉曲张套扎术在基层医院临床护理的应用

陶思玉

重庆北部新区第一人民医院内一科，重庆 401121

无痛胃镜下食道静脉曲张套扎术是近年来基层医院治疗肝硬化后食道静脉曲张的新方法，此治疗方法操作简便，无痛苦，并发症少，疗效满意，可减轻患者多次住院的费用，提高患者生活质量[1]；但是在治疗过程中，必须加强和提高临床护理。现将无痛胃镜下食道静脉曲张套扎术的36例临床护理结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

重庆北部新区第一人民医院2009年3月～2010年12月共收治36例食道静脉曲张患者。其中男31例，女5例；年龄最小26岁，最大63岁，平均48岁；其中乙型肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化5例，胆汁淤积1例；并经胃镜检查确诊为食道静脉曲张，按国内分级标准：食道静脉曲张重度15例，中度21例；临床上有2次以上呕血史13例，有1次呕血史27例，无呕血史6例；其中急诊治疗8例，择期治疗23例，预防治疗5例。

1.2 治疗方法

协助患者取左侧卧位于检查床上，双腿屈曲，松开领口及腰带，取出活动假牙，口边置弯盘，戴口垫；建立静脉通道，吸氧[2]，心电监护，测血压，当血压维持在110～90/80～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），麻醉师用丙泊酚和枸橼酸酚太尼按比例混合后缓慢静脉注射进行麻醉[3]。待患者入睡、无角膜反射后，采用OlympusGIF-V70 电子胃镜，协助医师将内镜从患者口腔缓缓插入进胃检查，然后退镜、安装套扎器（套扎器使用天津市天医生物材料研究有限公司生产的六连环内窥镜用结扎器），镜前端涂硅油，再次进镜，将带套扎器的内镜送达贲门与食管交界处，自食道齿状线上方1～2 cm 开始，显示需结扎的曲张静脉[4]，直视下使内环全周与套扎部位接触后进行负压吸引，将曲张静脉吸入内环所形成的腔内，启动内镜抽吸装置，此时视野呈红色（吸引器压力维持在0.4～0.6 kPa），即拉操作钢丝，“O”形橡皮圈则从内环脱落自然固定在病变基底部，然后退镜即完成一处套扎，继而用同样的方法进行下一处套扎，套扎顺序自下而上螺旋套扎，每环相距2～3 cm，至所有曲张静脉套扎后无活动性出血为止。术后观察无活动性出血，退镜。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前B 超、胃镜等检查以确诊静脉曲张的程度和肝功能分级，并常规检查肝肾功能、血型、血常规、凝血功能、心电图等，了解患者有无高血压、心脏病等既往史。

1.3.1.2 食道静脉曲张破裂出血病情凶险、死亡率高。患者及家属要求治疗的心情迫切，但对手术缺乏了解，对基层医院缺乏信心，存有恐惧心理，担心疗效及术后并发症，所以术前要向其介绍已成功的病例或让其观摩套扎术的录相，并耐心细致介绍内镜下套扎术的目的、方法、术中配合以及术后的注意事项，消除患者的疑虑，减轻患者的恐惧程度，取得患者及家属的配合。

1.3.1.3 食道静脉曲张破裂伴出血的患者，术前给予输血、补液维持循环血容量、降低门脉压、控制肝昏迷等治疗。当病情稳定后再行套扎，如若止血效果不佳时备好急救物品在扩容下行急诊套扎。

1.3.1.4 术前晚进食流质饮食后至次日晨禁食8～12 h，待患者各项生命体征平稳时送患者入胃镜室。

1.3.1.5 检查各项器械运转是否正常，吸引器连接是否通畅，套扎器与胃镜接头要相符合。备好抢救药品及物品，如呼吸机、止血药、红细胞悬液、三腔二襄管等。

1.3.2 术中护理

术中严密观察患者心率、血压、血氧饱和度，注意有无呼吸抑制现象，维持患者血压在90/60 mm Hg 以上，出现心率、血压下降者立即遵医嘱用药，出现呼吸抑制者立即暂停套扎并加大氧流量，保持呼吸道畅通，必要时人工通气并遵医嘱用药。套扎完毕后，待患者醒后帮助患者取出口垫，擦净分泌物及血迹，待生命体征平稳，观察15～30 min后送回病房。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 保持病房环境安静、舒适。有报道称腹内压增加是患者早期术后出血的诱因[5]，为避免增加腹内压和胃酸反流，嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或右侧卧位，放松心情，并保持稳定的情绪，勿用力咳嗽及避免剧烈呕吐，床上大小便，并保持大便通畅，并教会家属观察大便内有无套圈脱落。1周后病情平稳可逐渐开始床边和下床活动，并避免突然剧烈运动使套扎处皮圈脱落诱发出血。

1.3.3.2 术后给予心电监测，加强巡视；严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及大便次数、颜色、性状和量。如患者术后2～3 d 出现低热，可予观察，暂不处理；当患者出现血压下降、心率加快、烦躁不安、呕吐咖啡色或鲜红色血液、大便呈暗红色或鲜红色并次数增加伴肠鸣音亢进时，考虑可能有套扎处破溃出血应时及时报告医生，做好急救的准备，行硬化治疗或三腔二襄管压迫止血，必要时转外科手术治疗。患者术后出现胸骨后紧榨感或疼痛以及吞咽困难时，可暂时给予观察，不须特殊处理，如疼痛难以忍受时可适当用止痛剂治疗。术后次日开始可口服铝镁加等胃黏膜保护剂，以保护食道黏膜。

1.3.3.3 术后常规给予静脉补液，抗生素预防感染，质子泵抑制剂泮托拉唑静脉滴注或十四肽生长抑素静脉泵注，以抑制胃酸分泌及降低门脉压力[6]，每日液体入量控制在2000 mL（根据患者体重）左右，严防血容量过多而引起门脉高压而出血，但又要防止患者发生低血糖反应，故禁食期间定时监测三餐前指血糖。并根据患者血压和心率口服心得安[7]，以保持血压和心率在平常的2/3 左右。心得安是最常用的降低门静脉压力的药物，使用心得安过程中，注意观察血压、心率变化，对长期使用心得安患者，详细解释心得安的作用、使用方法及注意事项，教会患者自测心率，心率低于55～60次/min 时应减量观察。

1.3.3.4 术后嘱患者禁食48～72 h 后进温凉流质饮食，如温开水、米汤、菜汤、牛奶，再逐渐过渡至半流质饮食，如蛋花、藕粉、芝麻糊等少渣食物，少食多餐，忌暴饮暴食，勿食过热、粗糙、油炸、坚硬、酸辣刺激性及粗纤维食物，暂不吃胀气食品，忌烟酒。少吃甜食、高蛋白浓汤，以免引起胃酸36例患者均取得满意疗效，套扎2次者8例，1次者28例，术后1个月内1例患者因饮食不配合发生再出血，转外科手术治疗后好转出院，其余患者再次出血与出血量明显减少，无一例发生严重并发症，无死亡病例。分泌过多，致胃液反流、烧灼套扎处浅表溃疡，引起出血。禁食期间，加强患者基础护理，保持口腔清洁，避免感染。

1.3.3.5 健康指导针对食道静脉曲张套扎术的患者，制订专门的健康教育单，告知患者正确对待疾病，勿精神紧张，保持乐观稳定的情绪，学会自我调节，合理安排膳食及生活起居，保证充足的睡眠，养成良好饮食习惯；注意劳逸结合，可适当参加轻体力劳动，如散步、做操、打太极拳等；保持大便通畅，便秘时可适当使用缓泻剂；预防各种感染，根据气候变化及时增减衣物，防止感冒；在医生指导下用药；定期复查胃镜，每次治疗后15～30 d 复查胃镜，以判断是否需要再次治疗，疗程结束后2～3个月复查1次，6个月以后再复查1次。

2 结果

3 讨论

无痛胃镜下行食道静脉曲张套扎术是目前治疗食道静脉曲张的一种安全、有效的方法。患者在完全睡眠状态下行经胃镜食道静脉曲张套扎术，让操作更加准确简便，且并发症少，可最大限度防止因患者剧烈恶心、呕吐致套扎效果不满意。但术前不仅要做好术前准备和心理护理，开展健康教育使患者及家属充分了解和信任新手术，而且要详细评估患者身体状况、生命体征是否平稳以及有无禁忌证等；术中护士与医生要密切配合；术后要严密观察患者病情变化，避免各种引起腹内压增加致套圈脱落的诱发因素以及并发症防治。因此，在基层医院开展无痛胃镜下食道静脉曲张套扎术可以为患者节省转上级医院治疗而拖延的时间；为城乡合作医疗的患者提高报账比例，解决患者看病贵而治不起病，从而提高患者生活质量和生存率，因此值得在基层医院推广。

[1]王桂玲，胡瑞英.食道静脉曲张五环套扎术临床应用及护理[J].实用护理杂志，1999，15（11）：27.

[2]宋剑，赵逵，史济经，等.连续低流量吸氧对胃镜受检者血氧饱和度的影响[J].中华消化内镜杂志，2000，17（1）：57.

[3]陈菲，谢健，杨小春.66例肝硬化患者行内镜下食道静脉曲张套扎术麻醉方法研究[J].重庆医学，2010，7（39）：1671-1678.

[4]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4 版.北京：人民卫生出版社，2006：260-261.

[5]雷巧玲，黄裕新.食管静脉曲张套扎后早期再出血的诱因及护理[J].中华护理杂志，2001，36（1）：42-43.

[6]熊晓燕.食管静脉曲张套扎术的观察与护理[J].当代护士，2007，7（26）：24-25.

[7]程文芳，施瑞华，陈晓星，等.心得安对食管曲张静脉套扎后再出血的影响[J].世界华人消化杂志，2009，17（1）：83-85.