全科医护团队对社区2型糖尿病监控服务模式的探讨

钟茂帆 卢永鑫

1.广州医学院附属深圳沙井医院，广东深圳 518125；2.广东省深圳市宝安区石岩人民医院，广东深圳 518008

随着糖尿病患者的剧增，慢性并发症对人们的生活质量及生命构成严重威胁，对社会经济发展形成巨大压力；对糖尿病的认知程度与流行趋势不相符合；护理人员在糖尿病防治中发挥更大的作用；糖尿防治中心理疏导、营养指导需要更专业的人员。为此2011年3月～2012年9月本研究选取广东省深圳市民治社区150例2型糖尿病患者，以全科医护团队为患者及家庭进行监控，通过提供多元化的服务等综合干预，探索由社区全科医护团队、家庭、患者三位一体化共同合作服务模式，探讨其效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

在民治社区健康服务中心（以下简称社康中心）辖区的慢性病病人管理中，排除70岁以上老年人及有较严重并发症或不愿意接受本次研究的患者[1]后，符合WHO（1999年）诊断标准的糖尿病患者150例，设为观察组，其中男 65例，女85例，年龄 27～69 岁，平均（53.5±6.5）岁。其中本科以上学历10例，大专26例，中专及以下学历114例，同时另选取150例患者为对照组，两组患者在男女比例、年龄、学历上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组以全科医护团队为患者及家庭进行监控，通过提供多元化的服务等综合干预；对照组按一般的宣教，监控项目自由检测。三位一体服务模式具体如下：

1.2.1 全科医护团队

1.2.1.1 医护团队在三位一体服务模式中为措施制定者，首先为患者健立慢性病管理档案，由医护团队每月一次家访进行个体指导，保持监控的连续性。

1.2.1.2 健康教育，把糖尿病相关知识编印成册，每个家庭一册，在每次家访时给予培训一章，培训完给予总结。每3个月在社康中心开糖尿病健康教育讲座一次，组织患者进行讨论。

表1 两组患者在干预前后的实验室指标比较（±s）

表1 两组患者在干预前后的实验室指标比较（±s）

注：与干预前比较，△t 自左向右依次为 2.001、2.221、1.995、2.717、3.561，均 P<0.05；与对照组比较，▲t 自左向右依次为 1.998、2.032、1.983、2.651、3.291，均 P<0.05

组别例数 体重（kg）干预前 干预后三酰甘油（mmol/L）干预前 干预后空腹血糖（mmol/L）干预前 干预后糖化血红蛋白（%）干预前 干预后肌酐（μmol/L）干预前 干预后观察组对照组150 150 55.6±7.3 56.3±7.9 49.2±5.1△▲55.4±6.5 2.64±0.79 2.58±0.77 1.76±0.39△▲2.35±0.62 8.61±1.39 8.77±1.41 6.06±0.79△▲7.86±1.29 9.6±2.2 9.7±2.3 5.8±1.6△▲8.9±2.1 114.6±13.9 112.1±12.9 78.3±8.5△▲101.4±10.2

1.2.1.3 设置科学生活方式。按照国际认可的糖尿病低危组5个变量设定：①BMI<25 kg/m2；②高谷类纤维、高多价不饱脂肪酸、低反式脂肪和低血糖负荷的饮食；③每天至少参加中至强度体力活动半小时；④戒烟；⑤限量饮酒[2]。

1.2.1.4 饮食指导。根据笔者的有关调查结果[3]，针对患者对饮食需求存在严重误解，给予加强指导。

1.2.1.5 心理疏导。精神紧张可以导致许多升糖激素分泌增加，使血糖进一步升高[4]。所以给予必要的心理辅导，维持精神愉快，不仅可以维持内分泌功能正常，同时也可以维持正常的血糖。从基本上讲只要正确认识糖尿病，大多数人不会对糖尿病会有过分的恐惧。所以根本上讲就是要正确认识糖尿病。

1.2.1.6 规范化用药，根据胡绍文等[5]的药物治疗的原则，正确选择口服降糖药及胰岛素增敏剂；要注意各种药物的禁忌证、注意事项。

1.2.1.7 实验室指标的监测，每次家访时注意监测患者体重、血压及空腹血糖，同时叮嘱患者定时去医院检查三酰甘油、糖化血红蛋白、肌酐等。

1.2.2 患者 患者在三位一体服务模式中为措施执行者，再好的措施没有很好地执行也是无效。所以对于患者的基本要求是要很好地执行措施。

1.2.2.1 在医护团队指导下认真学习糖尿病知识，只要正确认识糖尿病，就不会对糖尿病会有过分的恐惧。

1.2.2.2 针对本身对饮食需求存在的误解，控制自己，服从在医护团队制定的科学生活方式。

1.2.2.3 定时定量服用降糖药或胰岛素增敏剂，不中断，不自行减量。

1.2.2.4 定时监测自身的体重、血压及空腹血糖、同时定时去医院检查三酰甘油、糖化血红蛋白、肌酐等。

1.2.3 家属 家属在三位一体服务模式中为措施配合者。

1.2.3.1 与患者一起认真学习糖尿病知识。

1.2.3.2 在患者心理有恐惧时给予心理安慰与支持，增强患者坚持下去的信心。

1.2.3.3 因为大多患者都为中老年人，所以饮食上大多都为家属控制，所以家属在饮食上要严格遵照医护团队制定的饮食措施，控制患者的饮食。

1.2.3.4 多与患者交流，可以和患者多出去散步，放松患者的心情。

1.2.3.5 叮嘱患者定时定量服用降糖药或胰岛素增敏剂。

1.2.3.6 陪着患者定时检查。

1.3 观察指标

记录两组患者干预前后体重、血压、三酰甘油、空腹血糖、糖化血红蛋白、肌酐变化情况，和患者对糖尿病的认知率，治疗率及控制率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预后，观察组患者体重、三酰甘油、空腹血糖、糖化血红蛋白、肌酐都明显下降，与干预前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），与干预后对照组比较，差异均有统计学意义异（均P＜0.05）。观察组患者认知率为98.6%，治疗率为97.3%及控制率为90.0%，与对照组比较，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表1、2。

表2 两组患者干预后认知率、治疗率及控制率的比较[n（%）]

3 讨论

2001年，中华医学会糖尿病分会对糖尿病患者的并发症进行分析，结果显示，糖尿病患者有慢性并发症相当普遍，患病率已达到相当高的水平，糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。针对目前糖尿病的严竣现状，在未来的二三十年中，将面临巨大的挑战和艰巨的任务。同时由于大多数人对糖尿病的认知程度与流行趋势不相符合，所以医护人员在糖尿病防治中必须发挥更大的作用，而且随着医疗社区化的发展，糖尿病这类慢性病的防治已下发至社康中心管理。所以探讨一种更有效的糖尿病监控服务模式已是大势所趋。

基于以上糖尿病的流行现状，本研究成立社区全科医护团队、家庭、患者三位一体化共同合作服务模式，为社区糖尿病患者及家庭进行有效的监控服务，三位一体化共同合作服务模式是以医护团队为指导，患者执行，家庭为之配合的一种全新模式。为患者开展健康教育、饮食指导，心理疏导，科学生活方式指导，规范化用药，实验室指标全方面的监测，取得不错的效果。从本研究结果也可看出，不仅在患者的认知率，治疗率及控制率上，而且在糖尿病的各个实验室指标的比较上，都比以往的一般模式有明显的进步。所以全科医护团队对社区2型糖尿病监控服务模式，能有效地控制糖尿病患者病情，为社区开展糖尿病规范化管理提供可操作性的经验。

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