阿米巴感染性肠炎误诊为急性阑尾炎1例并文献复习

陈转鹏 曹 杰 杨 平 孙 政 张伟健 曾山崎 李旺林 王成兴

广州医科大学附属广州市第一人民医院胃肠外科，广东广州 510180

阿米巴感染性肠炎是一种由溶组织阿米巴引起的肠道感染，以近端结肠和盲肠为主要病变部位[1]。随着卫生条件的改善和人们生活水平的提高，阿米巴原虫感染的发病率越来越低，尤其在珠三角地区。大部分阿米巴感染性肠炎患者均有右下腹疼痛和腹泻的临床表现，临床误诊率较高[2]。为提高对阿米巴感染性肠炎的认识，笔者对最近诊治的1例以右下腹疼痛为主要表现的阿米巴感染性肠炎病例进行分析并结合文献复习，现报道如下:

1 临床资料

患者，女性，65岁，主诉“右下腹疼痛伴腹泻2 d”急诊入院，拟诊“急性阑尾炎”收住广州医科大学附属广州市第一人民医院胃肠外科。患者诉2 d前在外集体聚餐后出现右下腹痛，呈持续性绞痛，改变体位无缓解，未向远处放射，腹痛无转移性，伴腹泻，呈水样稀烂便，褐色，1 d 4～5次，最多7～8次，伴有发热，体温最高38.5℃，无恶心、呕吐、嗳气、反酸等不适，自行口服抗生素（具体不详）未见好转。入院查体:体温 38℃，脉搏 75次/min，呼吸频率 20次/min，血压 110/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，一般情况可，痛苦面容，巩膜及全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，听诊心肺未见异常。腹平坦，未见腹壁静脉曲张、手术瘢痕，未见胃肠型、蠕动波，肝脾肋下未及，右下腹压痛和反跳痛明显，以麦氏点为甚，腹肌稍紧，未触及包块，双肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min，未闻及气过水音。肛门指检:肛门指检未触及明显肿物，退出指套无染血，可见褐色稀烂大便。肛门窥镜:窥镜下未见肿物，可见褐色米糊样大便。辅助检查:①X线胸片:主动脉硬化，余未见异常。腹平片:肠右中下腹气体集聚，未见液平，考虑肠郁张。②心电图:窦性心电律，未见明显异常。③腹部B超:消化系、泌尿系均未见明显异常。右下方B超:未见肿大阑尾，无液性暗区。血常规:白细胞（WBC）:11.5×109/L， 中性粒细胞 （N%）:78.5%， 红细胞（RBC）:4.15×1012/L，血红蛋白 （HGB）:107 g/L， 血小板（PLT）:180×109/L。根据患者的症状、体征及实验室检查，急诊拟“急性阑尾炎”收入院。入院后予以补液、抗感染及支持疗法，同时大小便常规、尿常规未见明显异常。大便常规示:颜色暗褐，白细胞0～5个/HP，红细胞满视野，大便潜血实验（OB）:++++，可找到阿米巴滋养体。连续3次大便常规均可见阿米巴滋养体。故临床考虑阿米巴原虫感染性肠炎，予以静滴甲硝唑1 g bid及支持治疗7 d后，连续3次复查大便常规，未找到阿米巴滋养体后出院。出院后随访3个月，未见明显复发迹象。

2 讨论

2.1 文献复习

阿米巴感染性肠病又称阿米巴痢疾，或肠阿米巴病，属于原虫感染性疾病，是由致病性溶组织阿米巴原虫侵入肠壁导致的以痢疾症状为主的消化道传染病，其传播途径主要通过被阿米巴包囊污染的水、食物、手等粪-口途径感染，传染源为无症状排包囊者，病原体为溶组织内阿米巴，有包囊和滋养体两期[3]。原虫亦由肠壁经血流-淋巴或直接迁徙至肝、肺、脑等脏器而成为肠外阿米巴病，尤以阿米巴肝脓肿最为常见[4]。本病遍及全球以热带和亚热带为主，我国南北方一年四季均可见发病[5]。在一定条件下，滋养体可侵袭肠黏膜，溶解组织造成溃疡从而产生腹泻的临床表现，侵犯肌层部位依次为盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾和回肠末端[6]，结肠肌层部分可形成大块肉芽肿及阿米巴样病变，可产生肠出血、急性穿孔、阑尾炎、肠套叠等肠内并发症以及阿米巴肝脓肿等肠外并发症[7]。本病的临床表现多样，可分为无症状型、普通型、爆发型及慢性型，潜伏期长短不一，数日至数周，确诊通过反复的粪便镜检发现阿米巴滋养体或者包囊[8]，亦可通过粪便阿米巴培养、血清学、乙状结肠镜、X线钡灌肠等辅助检查协助诊断，其需与细菌性痢疾、结肠癌、急性阑尾炎、肠结核、日本血吸虫病等疾病进行鉴别诊断[9-10]，治疗上以病原体治疗为主，辅以一般治疗。一般治疗尤以急性期治疗为重，急性期必须卧床休息，病原体治疗在急性期原则上给予作用于肠道和肠壁的药物，辅以抗组织中阿米巴药物。药物选择以窄谱抗生素甲硝唑或灭滴灵为首选[11]，同时适当补充因腹泻等丢失的液体支持治疗，根据中医辨证还可使用白头翁颗粒等联合治疗。该病一般预后良好，但需注意预防爆发型并发肠穿孔等严重并发症[12]。

2.2 误诊原因分析

临床误诊的原因主要有以下几个方面:①临床特征不典型。在阿米巴感染的人群中，只有10%左右的患者发生侵袭性病变，并呈典型的急性感染症状。为此，大多数病患由于处于轻型急性肠阿米巴病期，再加之目前抗生素使用增加，使处于典型急性感染期的患者进一步减少。此外，阿米巴感染性肠病的病变部位主要位于回盲部、升结肠，其次为乙状结肠及直肠，严重病例可侵犯全部结肠，甚至累及小肠下段，基本病变为组织的液化坏死，病理特点为结肠的变质性炎症[13]。这些临床症状的不典型患者多表现为腹痛、腹泻，腹痛以右下方为主，容易误诊为阑尾炎、胃肠炎、细菌性痢疾。本例中，患者腹痛的主要部位为右下腹，且体查有腹膜炎体征，结合发热、白细胞高等病史，临床上极容易误诊为急性阑尾炎。②对阿米巴肠炎认识不足。随着人们生活水平的提高、卫生条件和环境的改善、农药的广泛反复使用等多种因素，该病的发病率大大降低，呈散发性、偶发性，故临床医师对此病认识不足。若对于症状、体征不够典型及较轻的病例，不急于行手术治疗，可暂予以保守治疗，并严密观察病情变化，完善相关辅助检查，必要时重复检查，遇到类似的疑难病例要及时进行会诊、讨论。若询问病史不够详细，体查不够认真，对阿米巴肠病认识不足者，易误诊。本例患者自诉发病前2 d曾在外集体就餐，食物中包含未熟食物，且就餐的其他人员未出现类似情况，可排除细菌性痢疾、食物中毒等诊断。为此，笔者建议各级医务人员，尤其是第一接诊医生，必须提高责任心，加强业务知识水平学习，熟悉阿米巴原虫感染的临床特点及诊断、鉴别诊断要点，结合病史，认真观察和分析病情，遇到疑难病例时及时请会诊，以便及早正确诊断。其次，可采用多种手段检测阿米巴原虫，除直接的粪便检测外，可做血清学检查，如补体结合试验、间接血凝试验、免疫荧光试验等。再者，须加强检验人员的业务技能培训，规范操作，增强分析能力，保证检验工作质量。

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