腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补手术中的应用

胡安然 王永忠 徐书楷 黄可出

福建省三明市第二医院 福建中医药大学附属第五临床医学院，福建永安 366000

腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补手术中的应用

胡安然 王永忠 徐书楷 黄可出

福建省三明市第二医院 福建中医药大学附属第五临床医学院，福建永安 366000

目的 探讨腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的可行性和安全性。 方法 回顾性分析67例腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术患者的临床资料。 结果 手术全部成功，无中转开腹，平均手术时间为55 min，平均术后排气时间为23.8 h，无使用镇痛药物，无戳口感染及腹腔脓肿发生，平均住院时间为6.3 d。 结论 腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔是可行的，并具有创伤小、康复快、并发症少等优点，值得临床推广应用。

胃十二指肠溃疡穿孔修补术；腹腔镜；应用；可行性

1990年Mouret P等[1]首先报道腹腔镜下的胃十二指肠溃疡穿孔修补术至今，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术逐渐显现出安全、微创、术后并发症少、胃肠功能恢复快及术中应变能力强的优点。2008年2月～2011年11月笔者对67例胃十二指肠穿孔患者施行了腹腔镜下修补，疗效显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月～2011年11月67例腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术患者为研究对象，其中，男性43例，女性24 例；年龄 18～72 岁，平均 41.5 岁；病程 3～72 h，平均 12.8 h；曾有溃疡病史57例，占85.1%，均未经内科正规治疗；胃穿孔20例，占29.9%，十二指肠穿孔47例，占70.1%；空腹穿孔35例，占52.2%。67例穿孔前均无合并幽门梗阻、溃疡出血等临床表现。胃十二指肠穿孔均经腹部X线片或CT以及临床症状、体征确诊。

1.2 手术步骤

所有手术由同一组具有腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术经验的医生完成。采用气管内插管全麻，患者取“人”字体位，术者立于两腿之间，扶镜手立于患者左侧，监视器设在患者右侧头部。在脐下置入10 mm套管，建立人工气腹，置入30°镜，腹腔镜监视下于左侧锁骨中线平脐下5 cm置入5 mm套管作为主操作孔，右侧锁骨中线平脐下5 cm置入5 mm套管作为辅助孔。腔镜直视下清理腹腔脓性渗液及胃内容物，探查胃及十二指肠球部见穿孔可证实诊断，对于胃溃疡穿孔者可取穿孔周围组织活检以明确病变性质，十二指肠溃疡穿孔或局部组织情况较差，取活检可能引起修补困难者，可在术后恢复后行胃镜检查明确病变性质。修补穿孔时用3-0爱惜罗可吸收缝线，沿穿孔纵轴分别缝合2～3针，缝合完成后剪除缝针并展开缝线用于固定大网膜。彻底冲洗腹腔，吸除膈下、肝下、结肠旁沟、肠间隙及盆腔的胃内容物和脓液。由右侧辅助操作孔置入引流管摆放置肝下。术后继续禁饮食、持续胃肠减压、制酸、抗感染及营养支持等治疗，出院后予以系统根除幽门螺杆菌（Hp）治疗。

2 结果

67例均完成腹腔镜穿孔修补术，手术均获成功，无中转开腹。穿孔直径0.2～1.0 cm，手术时间为35～90 min，平均55 min。术中出血平均少于30 mL。术后排气时间为8～48 h，平均23.8 h，胃肠功能恢复后拔除胃管，患者进食后无引流液引出后拔除腹腔引流管。术后住院5～9 d，平均6.3 d，无使用镇痛药物，无术后出血、再穿孔、戳孔感染、幽门梗阻、腹腔脓肿等并发症，均痊愈出院。术后1个月复查胃镜。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔为胃肠外科常见急诊，占溃疡病住院患者的7%，多发生在30～60岁，占75%。随着药物和非手术治疗措施的进步，目前手术治疗消化性溃疡只是针对并发症已成为趋势。手术治疗的目标，除修补穿孔外，更重要的是清洗腹腔和引流，去除消化液和脓液导致严重腹膜炎的因素，逆转病情发展趋势，使患者从急症应激状态尽快转入恢复状态。一般情况下，溃疡病穿孔均能在腹腔镜下行修补手术，其适应证基本上与开腹溃疡病穿孔修补术相似，但以下情况应避免行腹腔镜下修补手术：（1）合并心肺疾患等不能行气管插管全身麻醉者；（2）有复杂腹部手术史、存在广泛腹腔粘连者；（3）胃及十二指肠后壁穿孔者；（4）病灶局部解剖结构紊乱，粘连变形，显露困难的患者；（5）全身情况差，合并出血、休克、严重水电解质平衡紊乱、多器官功能障碍等的危重患者[2-3]。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术操作技术比较简单，且比开腹手术更具有优越性，可以在微小创伤下达到手术目标，本组病例手术均获成功，术后胃肠功能恢复快，平均住院时间为6.3 d，无并发症发生，充分体现了其创伤小、康复快、并发症少等优点。主要表现在以下几点：（1）腹腔镜技术有微创优势，且兼具腹腔镜下探查功能，可对整个腹腔进行广泛的探查，气腹加大了腹腔间隙，良好的光源，直观清晰，角度可调，应用于急腹症治疗及探查大有裨益[4]。对病史不典型的患者可以做到早期明确诊断，并做有效处理，能有效地防止误诊及漏诊，同时彻底清除腹腔内胃肠内容物及脓液，并进行充分冲洗，降低了术后腹腔内脓肿形成的发生率。（2）手术切口由一个10 mm的观察孔及两个5 mm的操作孔组成，部位分散，对腹壁损伤小，术后几乎不留瘢痕，对肥胖者更为明显。（3）手术切口小，局部创伤小，气腹使切口与病灶增加了距离，并且有套管保护切口创面，减少了切口污染的概率。（4）腹腔镜操作的整个过程均用光滑的器械进行操作，没有手套和纱布等粗糙物进入腹腔，对腹膜和肠道扰动很少，使术后胃肠功能恢复快，肠粘连及肠梗阻的发生率大大减少。

腹腔镜下进行十二指肠溃疡穿孔修补术需要施术者不仅要有普通外科手术的基础，而且还要具有熟练的腹腔镜下缝合打结的技术及正确的手术方法。随着腹腔镜技术的不断发展及临床应用，我们相信具有一定普外基础的医师经过规范化的培训后是可以掌握该项技术的。事实上腹腔镜手术时间及并发症的发生率与术者技能及手术技巧密切相关，技术熟练的医师施行腹腔镜手术的时间不会比开腹手术更长，本组平均手术时间为55 min，术后并发症少，考虑主要因为本组手术均由技术熟练的医师完成，同时采用了较为正确可行的手术技巧。主要要点如下：（1）患者体位及操作孔的选则：选择“人”字位，主刀者立于两腿间，避免主刀者与助手间拥挤影响操作。将主操作孔和副操作孔分别放在左、右侧锁骨中线平脐下5 cm处，缝合时方便控制缝针方向，使之平行于胃十二指肠长轴，且Winslow孔附近放置引流管时刚好可以从右侧戳孔引出。因肥胖、胆囊充盈或肝叶肥大暴露不佳时，可在右上腹适当位置另置套管置入肠钳，由助手协助暴露。（2）寻找穿孔部位：胃十二指肠溃疡穿孔的好发部位多在胃窦部小弯侧及幽门前壁或十二指肠球部前壁。急性穿孔部位多有纤维素及脓苔附，有时穿孔被大网膜、肝左叶或胆囊粘着，用吸引器或肠钳稍加钝性分离即可显露，必要时可挤压胃体，可见穿孔处胃肠内容溢出则可确认。（3）修补穿孔：用3-0爱惜罗可吸收缝线，缝针的弧度可做适当调整，缝合方向应平行于胃十二指肠长轴方向，以免术后形成梗阻，于穿孔处间断全层缝合胃肠壁，同时要避免钩挂到后壁，缝合时应距穿孔缘约0.5 cm处一侧进针穿透全层后自穿孔处出针，再从穿孔进针，穿透胃肠壁全层后从对侧出针，一般缝合2～3针，针距适中，打结动作轻柔，把握好力度，避免切割胃肠壁或线结滑脱；缝合完成后，将线尾向两侧展开，选择张力松弛血运丰富的临近大网膜放置在预留线中间打结固定。（4）腹腔污染的处理：腹腔冲洗和引流是决定手术成败的关键因素。为彻底冲洗干净腹腔，冲洗腹腔应分两次，患者先取头高脚低左侧倾斜15°位，按左膈下、左髂窝的顺序充分冲洗吸净腹腔内消化液，再将体位改头低脚高右侧倾斜15°位，按盆腔、右髂窝、右肝下、右肝上的顺序冲洗至液体清亮[5]。（5）胃溃疡穿孔患者均应行术中快速病理检查[6]，如为恶性，均中转开腹手术。十二指肠溃疡穿孔或局部组织情况较差，取活检可能引起修补困难者，建议1个月后行胃镜检查，进一步明确诊断。

总之，随着人们对腹腔镜手术认识的深入，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术正逐渐被广大外科医生及患者所接受。有开腹穿孔修补手术经验及熟练的腹腔镜技术是保证手术成功和减少并发症的关键，加上其具有创伤小、康复快、并发症少等优点，在无禁忌证的情况下腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术应成为临床首选。

[1]Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77（9）：1006.

[2]潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010：108-114.

[3]邹声泉.实用腹腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：383.

[4]Bertleff MJ，Lange JF.Perforated peptic ulcer disease：a review of history and treatment[J].Dig Surg，2010，27（3）：161-169.

[5]罗红杰，张晓琼，李乐其，等.腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔 35 例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（5）：347-348.

[6]郑成竹.腹腔镜胃手术的应用现状及展望[J].临床外科杂志，2002，10（5）：264-265.

Laparoscopic neoplasty in the treatment of perforated gastroduodenal ulcer general surgery

HU Anran WANG Yongzhong XU Shukai HUANG Kechu
The Second Hospital of Sanming City&The Fifth Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Yong'an 366000,China

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of laparoscopic neoplasty in the treatment of perforated gastroduodenal ulcer.MethodsThe clinical data of 67 patients with gastroduodenal ulcer perforation underwent laparoscopic neoplasty were analyzed dretrospectively.ResultsAll operations were successful and no one was converted to open surger,the mean length of operation time was 55 min,the mean post-operative exhaust time was 23.8 h,no one used analgesic drugs,no one suffered from wound infection and abdominal abscess,the mean post-operative hospitalization duration was 6.3 d.ConclusionLaparoscopic neoplasty in the treatment of perforated gastroduodenal ulcer is safe and feasible,with advantages of minimal invasion,early recovery,few complications,it is worthy to be popularized in clinic.

Gastroduodenal ulcer perforation;Laparoscopy;Application;Feasibility

R57

B

1674-4721（2013）05（a）-0179-02

2013-03-04 本文编辑：郭静娟）