国医大师任继学教授治疗脑梗死验案赏析

2013-02-01高尚社

中国中医药现代远程教育 2013年10期

关键词：水蛭通络活血

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师任继学教授治疗脑梗死验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

任继学；验案；脑梗死；中医药疗法

国医大师任继学教授，博极医源，精勤不倦，治学严谨，辨证精心，尊经而不拘泥，守方而善变通，临证法园机活，组方缜密有度。在用中医药治疗各种疑难重症方面验识俱丰，造诣颇深，尤其是在治疗脑梗死方面独具匠心，疗效显著。现结合一些医家对本病因机症治的认识和对任继学教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬任老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因，李俊［1］、冯蔚芬［2］等认为其诱因多系饮食不节、不良情绪刺激、疲劳过度等，其病因多是由于痰浊、瘀血所致，属于祖国医学“中风”之范畴。陈春雷［3］、张斌［4］、吴晶［5］等认为本病的发生主要是血瘀有密不可分的关系。何芙蓉［6］、石卫东［7］等认为本病多为“气虚血瘀”所致，其血液粘稠度增高、血流不畅、动脉硬化、血栓阻塞以及脑出血停止后“血肿留滞”的病因病理，符合血瘀理论。王振兵［8］认为本病是诸多因素相互作用的结果，其病位在脑，涉及心、肝、脾、肾、等脏腑、病因病机为本虚标实，归纳起来涉及火、风、痰、瘀、虚几个方面。其中风、痰、瘀为主要病因，特别易致痰瘀互结，《丹溪心法》云：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”痰和瘀是两大致病因子和病理产物，风、痰、瘀血痹阻脑脉、脑髓，神机失用是缺血性中风的病机核心、而且风、痰、瘀贯穿于病机的始终。而任老认为本病多为平素嗜食肥甘太过，致使形体丰盛，腠理致密，脂膏堆积于内，为瘀为滞，久则转化为脂液，渗透于营血，附着于脉络，气血难于通利，积损为病；又因嗜食肥甘，滋生湿热，蕴积为痰，热亦煎津为痰，痰热瘀互结，循经上犯于脑，窍络失利，脑脉绌急，而发为本病。

2 治则探幽

治本以调畅气血，调补肝肾为总体方向，并根据疾病的性质及轻重缓急，将治标与治本相结合，从平肝熄风、疏肝理气、理气血活、清肝化痰、补益肝肾调治。何倩［9］等认为治疗本病主要应以活血祛瘀为主。张双全［10］认为由于其病位在脑，涉及肝、肾、心和脾胃，病性总属本虚标实。其中本虚主要是气虚，标实主要是瘀、毒（热毒和瘀毒等）。临床多表现为气虚血瘀，浊度内蕴。治疗当谨导病机，扶正祛邪，治以解毒降浊，益气化瘀。缪晓路［11］等认为本病的关键病机为“阴虚阳浮”，“肾之阴精亏于下，心肝之风阳亢于上”。主张治宜以“育阴潜阳为主法”，兼以“活血化瘀通络”。在临床上用药极力推崇明清以后医家“静药填阴，介属潜阳”的治疗观点，对“阴虚阳浮”的治疗非常忌讳用“苦寒清泄以损其阳”的方法。许继宗［12］根据本病的辨证分型，将其治疗归结为：化痰通络、益气活血、活血化瘀、平肝熄阳、养血柔肝等五法。何平［13］等认为肾虚恒为该病之本，风痰瘀热毒常为其标，病住在脑之脉络，故治疗应以补肾益气活血为主，使肾精气得复，脑髓得充，脑络得以煦养。韩知［14］、高尚社［15］等认为治疗总则应以补气、活血、通络为主。郭会军［16］等将其治法归结为：益气活血，通经活络；温阳益气，活血通络；除痰逐瘀，活血通络；活血熄风，通经活络；柔肝理筋，化湿通络；通腑泄热，化痰通络；疏肝解郁，开窍醒神；活血通络，开窍醒神；滋阴潜阳，平肝息风；滋补肝肾，活血通络；健脾化痰，通经活络；补脾益肾，健脑益智；养血滋阴，舒筋止痛；清肝化痰，通经活络十四种大法。而任老认为根据本病多为风痰瘀血，闭阻脉络之病机，治宜以活血化瘀，化痰通络为大法。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，孟雪莲［17］、贾永忠［18］、刘道喜［19］、皮兴文［20］等常用清代名医王青任的补阳还五汤加减治疗。郭玉红［21］常用中药汤剂与银杏叶注射液合用治疗。中药汤剂常用补阳还五汤加减，药用：黄芪40g，赤芍20g，川芎20g，当归20g，地龙15g，桃仁15g，红花15g，根据症状偏重，可随症加穿山甲、水蛭、石菖蒲、远志、僵蚕、牛膝等。日1剂，水煎2次，混合取汁300ml，分2次温服。同时用银杏叶注射液20ml溶于10%葡萄糖溶液250ml中静滴，日1次，滴速60滴／min，20天为一个疗程。治疗65例，总有效率为96.92%，尹照萍［22］用银丹心脑通软胶囊治疗40例总有效率为87.50%。王焙香［23］常用祛风通络汤治疗，药物组成以蜈蚣、全蝎、水蛭、丹参、黄芪、甘草等为主，

治疗60例，总有效率为94%。柯来顺［24］等常用红景天注射液治疗。用红景天注射液10ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250ml，静脉滴注，每日1次，14天为一疗程，治疗57例，总有效率为89.47%。贾满仓［25］常用黄芪加血符逐瘀汤治疗，方药组成：黄芪60g，桃仁15g，红花15g，当归20g，川芎30g，丹参20g，牛膝15g，地龙15g，生地黄20g，枳壳10g，赤芍30g，柴胡10g，桔梗6g，甘草12g。治疗45例，总有效率为86.67%。胡为斌［26］常用复正脑胶囊治疗，药物组成由黄芪、三七、水蛭、桃仁、大黄、地龙、炮穿山甲、川牛膝、郁金、山楂、半夏、白芥子、炙甘草等。治疗30例，总有效率为91.5%。王文艳［27］等常用中风防治灵方治疗，本制剂由深圳市三九医药股份有限公司生产的三九单味中药配方颗粒配制，药物组成：太子参30g，制首乌10g，大黄6g，决明子8g，胆南星6g，水蛭8g，天麻15g，全蝎8g。每天一剂，开水冲化为300ml，分2次温服。治疗28例，总有效率为92.85%。韩伟艳［28］常用丹红注射液治疗，具体用法，丹红注射液20ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，3周为一个疗程。治疗84例，总有效率为90.4%。刘芳［29］等常用归芪通络胶囊治疗，药物组成：当归、黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花、三七、水蛭、葛根、僵蚕、甘草。治疗40例，总有效率为97.5%。而任老常用自拟中药方治疗。

郑某，男性，47岁。1994年11月29日初诊。

患者3天前酒后夜寐中出现右侧肢体麻木，未治疗。2天后逐渐加重至右侧肢体活动不遂，语言謇涩，头颅CT证实为右侧基底节区多发性脑梗死，故来我院求治。患者形体丰盛，颜面红赤，神志清，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔薄白，右侧肢体全瘫，血压120／80mmHg。诊断为缺血性中风（风痰瘀血，闭阻脉络）；治以活血化瘀，化痰通络。药用：炒水蛭5g，虻虫5g，地龙5g，豨莶草30g，赤芍15g，胆南星5g，法半夏15g，瓜萎30g，丹参15g，白薇15g，酒大黄5g。水煎服，每日1剂。

另予清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日2次。

经治疗23天，痊愈出院，又巩固治疗1个月，追访至今未犯［30］。

4 大师心法

纵观任老治此证，可知其痰热瘀三因夹杂是其病机关键。由于痰瘀壅滞脉络，循经上犯于脑，清窍失利，脑脉绌急，而病发本证。治宜逐瘀化痰泻热并举，因此任老采用了以下五法以祛其疾。

4.1 清热化痰通经活络《素问·通评虚实论》曰：“仆击偏枯，肥贵人，则膏粱之疾也。”该患者平素嗜食肥甘太过，致使形体丰盛，脂膏蕴积，化为脂液，渗入营血，凝滞脉络，聚痰生瘀，蓄积化热，终致痰热与作

祟，上犯脑窍，窍络失和，脑脉绌急，而病发本证。治宜清其热、化其痰、逐其瘀。故任老在方中首先配用了全瓜萎、半夏、胆南星这三味药物。瓜萎味甘苦性寒归经肺、胃、大肠经。本品甘苦而寒，体滑而润，能清热宣肺、润燥通便、降浊祛痰、利膈宽胸，为治痰要药；且苦寒泄破，宣通胸阳，能开胸除痹、利气导痰、清热解毒，散结消肿。故在方中其清热化痰，开胸散结之功。胆南星味苦性凉归经肺、脾、肝三经，有清热化痰，熄风定惊作用。化痰而不温，熄风而不燥，半夏味辛温归经脾、胃、肺，本品辛散温通，开泄滑利，可运脾祛湿，涤痰除垢，消痞散结，通络利窍。三药相伍，寒温同用，降通并施。清化而不寒凉，通利而不耗散。热清痰祛瘀消，诸症自解。

4.2 活血祛瘀通经活络由于瘀血阻络，脑脉绌急食病机关键。故任老在方中又配用了水蛭、虻虫、地龙三味药物。水蛭味咸苦性平归经肝、膀胱。水蛭性缓善入，可破瘀血、通经络、攻症积。《本草汇言》：“水蛭逐恶血、散瘀血之要药也。”《本草经百种录》：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投入轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜欢喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”虻虫味苦性寒归经入肝，本品性急善破，能破积血、逐宿血、消症积、通经脉。《神农本草经》：“逐瘀血、破血积坚痞、症瘕寒热、通血利脉及九窍。”地龙味咸性寒归经肝、肺、肾。本品大寒，其性下行，能清热泻火，为凉血清热佳品，且善行走窜，入血分，通血脉、消瘀滞，清脑窍。三味相伍，活血逐瘀、破坚消积、通经活络、醒脑利窍，功专效宏，急缓相宜。瘀去络通，脑脉和畅，清窍通利，诸症自平。

4.3 凉血活血清中寓养由于本病证虽痰热瘀三因夹杂，但侧重在瘀热，而瘀热内积，又可耗血损津伤阴，故任老在方中又配用了赤芍、丹参、白薇这三味药物。赤药味苦性寒归经入肝，本品寒能清热，苦主降泄，一可清肝泻火，凉血祛湿，二可活血通脉，破坚去积。丹参味苦性微寒归经心、肝。本品降而行血，善入血分，一可活血通经，祛瘀生新；二可凉血清心，安神定志。白薇味苦咸性寒归经肝、胃，本品善清血热，益阴除热。味虽苦而不燥，气虽寒而不凉，清热而不伤阴液，凉血而不劫阴精。《神农本草经》：“主暴中风，身热肢满，忽忽不知人。”《本草经疏》：“白薇，《神农本草经》所主诸症，皆由热淫于内之所发。《经》曰，热淫于内，治以咸寒。此药味苦咸而气大寒，宜其悉主也。”三药相伍，凉中有活，凉血而不助瘀，清中有养，清热而不损阴。瘀去热清，络通脉畅，清窍空旷，其病自除。

4.4祛风除湿通经活络本病一旦发生，病情稳定后尤其是出现偏瘫症状后，调治时贵在百络通畅，气血和顺。故在方中又配用了豨莶草这味药物。本品味辛苦性寒归经肝、肾，具走窜开泄之性，作用峻猛，能祛风湿、调血脉、通经络、利关节。《开宝本草》：“主中风湿痹不仁，筋脉拘急，口面斜，半身不遂，骨节疼痛，大风疥癞及暴风瘙痒，脚弱不能久立。”《本草经疏》：“祛风除湿，兼活血之要药。”《滇南本草》：“治诸风，风湿症，内无六经形症，外见半身不遂，口眼歪斜，痰气壅盛，手足麻木，萎靡不仁，筋骨疼痛，湿气流痰，瘫痪痿软，风湿痰火。”现代药理研究证明，本品对心脑血管系统具有降压，舒张血管、抗血栓形成、改善微循环等作用。故任老在方中用量较重。如此配伍，即刻起祛风通络，清热解毒之功，又可使经络通达、百脉畅利，有助于药物直达病所，故在方中奏功独胜。

4.5 润通腑气泄热排瘀由于病机中有瘀热在里，表象中见大便秘结等腑实之证，治宜顺通腑气，清泄热结。故任老在方中配伍了大黄这味药物，本品大苦大寒、气味重浊、直降下行、走而不守，能通积滞，攻下结热，为常用的泄热通便药。《本草正义》：“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，元坚不破。荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。”《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军……如开门放贼，急须驱逐，宜以生用，则能速通肠胃，制熟以酒，性味俱减，仅能缓以润肠。”因其脉证中虽有大便秘结腑实之征，但并非是“痞、满、燥、实、坚”五象俱现，故任老在方中未有生大黄而用了酒大黄，且只用到五克之轻量，其用药之精，取量之细，足资借鉴。

综上所述，可以看出。任老调制此病，辨证入微，立法严谨，用药精当，故疗效显著。如此之重症，短期竟收其功。同时，从任老调治此案可使后人深受启发，本病一旦发生，贵在及时治疗，能否及时有效的治疗直接关系到疾病的转归、向愈及预后。诚如《中风诠》指出：“活血通络以疗瘫痪，亦仅可施之于旬月之间，或有效力。若其不遂已久，则机械固已锈蚀，虽有神丹，亦难强起矣！”

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