超高龄患者持续肾脏替代疗法开始时的心血管状态及超声心动图特点

陆文俊 孙建设 张晓丽 张音佳 吴毓敏 夏世金 (复旦大学附属华东医院肾内科，上海 200040)

超高龄患者持续肾脏替代疗法开始时的心血管状态及超声心动图特点

陆文俊 孙建设 张晓丽 张音佳 吴毓敏 夏世金1(复旦大学附属华东医院肾内科，上海 200040)

目的了解持续床旁持续肾脏替代治疗(CRRT)的超高龄患者开始治疗时的心血管状态和超声心动图(UCG)特点。方法选择该院开始床旁CRRT病例43例，收集当时血压、症状(如气急等)、体征(胸水、水肿等)、实验室检查数据和UCG资料。计算心血管并发症和UCG异常发生率。分析UCG异常及相关因素。结果CRRT开始时的心血管并发症:高血压41.9%、心律失常76.7%、心绞痛4.7%、收缩性心力衰竭18.6%、舒张性心力衰竭62.8%、周围血管病6.9%。UCG检出左心室肥厚(LVH)发生率39.5%，相关因素有高血压、贫血和低白蛋白血症有关。左室射血分数(LVEF)低于正常占18.6%，相关因素有缺血性心脏病、肺部感染、收缩压低等有关。左心室舒张功能不全占62.8%，相关因素有年龄、贫血和低白蛋白血症。结论CRRT开始时患者心血管并发症和UCG异常的发生率很高。UCG异常和高龄、贫血、低白蛋白血症、高血压、缺血性心脏病、肺部感染有关。

超高龄;持续肾脏替代疗法(CRRT);心血管并发症;超声心动图

持续肾脏替代疗法(CRRT)作为现代治疗手段，在危重老年病人，尤其是肾衰竭和多脏器衰竭抢救治疗中的地位日益突出。肾小球滤过率(GFR)随增龄而下降，老年人慢性心力衰竭(心衰)也常合并慢性肾功能损害。慢性心衰与肾功能损害间复杂的关联及相互作用，进一步加速了心、肾功能的恶化〔1〕。心血管合并疾病是终末期肾脏病(ESRD)和透析患者主要的死亡原因，占所有死因的50%以上〔2〕。左房扩大、心脏收缩和(或)舒张功能不全是患者独立危险因素〔3〕。本文回顾分析我院近6年行床边CRRT治疗的43例患者的临床资料，了解患者的心血管状态和超声心动图(UCG)特点。

1 对象与方法

1.1 对象 收集我院2006年1月至2011年12月开始CRRT同时行UCG检查的患者43例，男性38例，女性5例，年龄80～97岁，平均(85.23±8.56)岁。原发病中高血压33例，缺血性心脏病26例，COPD伴肺部感染27例，糖尿病16例，多脏器衰竭(MOF)9例，脑血管意外7例，慢性肾小球肾炎5例，恶性肿瘤5例，痛风1例，多发性骨髓瘤1例，纯红再障1例。

1.2 方法 (1)UCG:采用GE-vivid彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5 MHz，患者在CRRT治疗前3 d内完成UCG检查。患者取平卧位(病人因高龄，病情危重，大多不能取左侧卧位)，M型常规测量左房内径(LA)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESd)、左心室后壁舒张期厚度(LVPW)和室间隔舒张期厚度(IVS)。取心尖四腔切面测量二尖瓣血流舒张早期E峰，舒张晚期A峰及E/A比值，左心室射血分数(LVEF)采用立方法。左心室收缩功能不全定义为临床有心衰症状，同时LVEF≤45%;舒张功能不全定义为临床有心衰症状，同时E/A＜1，LVEF＞45%，血浆脑钠肽(BNP)≥500 pg/ml。(2)实验室检查及监测血压:收集患者CRRT前1 d或当天的肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、BNP、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(ALB)水平。同时观察血压(收缩压/舒张压)。

2 结果

2.1 UCG异常及相关因素 UCG检查出的异常包括左心室肥厚(LVH)、左心室收缩功能不全、左心室舒张功能不全。其中LVH的发生率为39.5%，相关因素有高血压、贫血、低白蛋白血症。左心室收缩功能不全占18.6%，相关因素有老年、缺血性心脏病和肺部感染。左心室舒张功能不全占62.8%，相关因素有年龄、贫血和低白蛋白血症。见表1。

表1 UCG异常及相关因素

2.2 患者接受CRRT治疗时的心血管并发症发生情况 高血压18例(41.9%)，心绞痛 2例(4.7%)、心力衰竭 35例(81.4%)、心律失常33例(76.7%)、周围血管病3例(6.9%)。

3 讨论

诸多心血管并发症是终末期肾病的独立危险因素〔3～5〕。心室重构是导致心衰不断进展的病理生理基础，临床表现为室壁增厚、心室腔扩大等。同时，心脏顺应性下降也是心衰原因。GFR随增龄而下降，有证据显示30岁后GFR每年下降1%;有研究结果显示，老年慢性心衰患者的慢性肾功能不全发生率高达80.9%，显著高于非慢性心衰患者的40.9%〔6〕。慢性心衰与慢性肾脏疾病间共存多种病因，包括高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等;另一方面，两者又互为因果、相互作用，加速了心、肾衰竭的进程。一项急性心肌梗死后慢性心衰和慢性肾脏疾病发病情况的调查显示，心肌梗死后1年若发生慢性心衰而未接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，GFR的下降速度可达15.71 ml·min－1·年－1〔7〕。

本组资料中，患者血压增高，主要表现为收缩压高，而舒张压正常或减低，脉压增大，这可能与高龄、动脉粥样硬化、血管弹性减退、尿毒症毒素的作用、长期容量超负荷、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、交感神经过度激活、脂质代谢异常等有关。左室肥厚、左心室舒张功能不全在ESRD中常见，在开始肾脏替代治疗的ESRD患中LVH可高达60% ～75%〔8〕。

在本组ESRD患者中，LVH为39.5%，发生率与其他报导有差异，可能与本组对象为基础疾病多、不是单纯以肾衰为主及高龄有关。研究表明LVH与高血压、高容量、高龄和贫血等有关。同时，LVH也与左室收缩功能和舒张功能密切相关，是CRRT患者的负性预后因素。

Victor等〔9〕观察了686例肾功能受损患者的心功能状况，发现18例左心舒张性心力衰竭(DHF)患者有临床症状，118例左室舒张功能减退但左室射血分数正常且无临床症状。显示左室舒张功能减退发生率高，临床症状不突出易漏诊，在老年人中发生率更高，症状可以更不明显。有资料显示左室舒张功能减退往往比左室收缩功能减退更早出现。相关因素有高龄、贫血和低白蛋白血症。本组资料也有相似的结果。BNP具有检测方便、灵敏、可靠等优势，一般的标准是100 pg/ml，在本组患者中，因高龄、肾功能不全等因素，我们以≥500 pg/m l为标准。一般认为BNP≥500 pg/ml可以除外肺部因素和肾功能等其他因素所导致的BNP升高，高度支持心力衰竭的诊断。

彩色多普勒心动超声具有灵敏度高、操作简单、无损伤等优势，结合BNP的检测，对DHF的诊断更精确。同时对临床的治疗指导有积极作用，因为舒张性心力衰竭的治疗与收缩性心力衰竭的治疗有差异。目前针对DHF的治疗指南是2005年欧洲心脏病协会制定的，以治疗原发病、控制血压、控制心率、减轻容量负荷、改善心肌缺血等为主。本组资料显示低白蛋白血症普遍，发生率为98%，可能与本组患者年龄大，基础疾病多及合并肺部感染率高有关。血白蛋白低，除反映患者营养状态外，还反映患者处于容量高负荷状态，是在CRRT治疗中需要重视的治疗环节。低白蛋白血症亦是影响患者预后的重要独立因素。本组患者的心律失常非常常见，以窦性心动过速、房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵房颤为最多见，与高龄、心肌缺血、感染和心衰等有关。

1 Cockcroft DW，Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine〔J〕.Nephron，1976;16(1):31-41.

2 Meyer MB，Levey AS.Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease:report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease〔J〕.JAm Soc Nephrol，1998;9(12 Suppl):s31-42.

3 Stack AG，bloembergen WE.A cross-sectional study of the prevalence and clinical correlates of congestive heart failure among incident USdialysis patients〔J〕.Am JKid Dis，2001;38(5):992-1000.

4 Kimura H，Takeda K，Tsuruya K，et al.Left ventricularmass index is an independent determinant of diastolic dysfunction in patients on chronic hemodialysis:a tissue Doppler imaging study〔J〕.Nephron Clin Pract，2011;117(1):c67-73.

5 骆雷鸣，范 利，叶 平，等.老年慢性心力衰竭患者肾小球滤过功能改变及卡维地洛干预的观察〔J〕.中华老年医学杂志，2007;26(11):809-12.

6 Jurkovitz C，Abramson J.McClellan WM.Anemia and cardiovascular and kidney disease.The association between congestive heart failure and chronic renal disease〔J〕.Curr Opin Nephrol Hyperten，2006;15:117-22.

7 Hillege HL，van GilstWH，van Veldhuisen DJ，et al.Accelerated decline and prognostic impactof renal function aftermyocardial infarction and the benefits of ACE inhibition:the CATS randomized trial〔J〕.Eur Heart J，2003;24:412-20.

8 Dyadyk OI，Bagriy AE，Yarovaya NF.Disorders of left ventricular structure and function in chronic uremia:how often，why and what to dowith it〔J〕?Eur JHeart Fail，1999;1(4):327-36.

9 Victor BM，Barron JT.Diastolic heart failure versus diastolic dysfunction:difference in renal function〔J〕.Clin Cardiol，2010;33(12):770-4.

Cardiovascular disease and echocardiographic characteristics in elderly patients starting CRRT

LU W en-Jun，SUN Jian-She，ZHANG Xiao-Li，et al.
Huadong Hospital A ffiliated Fudan University，Shanghai200040，China

ObjectiveTo investigate the prevalence cardiovascular disease and its echocardiographic characteristics at the initiation of continuous renal replacement therapy(CRRT)in elderly patients with end-stage renal disease(ESRD).MethodsFifty-eight elderly patients with ESRD，who had been examined by ultrasonic cardiography(UCG)at the initiation of CRRT，were investigated retrospectively.Their blood pressures，blood biochemistry and UCG findingswere analyzed.UCG abnormalities and there risk factor were assessed by Pearson linear correlation.ResultsThe incidences of hypertension，ischemic heart disease(IHD)，cardiac arrhythmia，left ventricular systolic heart failure，left ventricular diastolic heart failure(DHF)and peripheral vascular disease at the initiation of CRRT were 41.9%，76.7%，4.7%，18.6%，62.8%and 7%respectively.UCG examination showed that39.5%had left ventricular hypertrophy(LVH)，18.6%low LVEF，62.8%Left ventricular diastolic heart failure.The independent risk factors for different UCG abnormalities were LVH-hypertension，anemia and hypoalbuminemia，low LVEF-decreased systolic blood pressure，ischemic heart disease and lung infection，DHF-age(elderly)，anemia and hypoalbuminemia.ConclusionsThe incidences of cardiovascular disease and UCG abnormalities are very high at the initiation of CRRT in elderly ESRD patients.UCG abnormalities correlate with elderly，anemia，hypoalbuminemia，hypertension，ischemic heart disease and lung infection.

Elderly;Continuous renal replacement therapy(CRRT);Cardiovascular disease;Echocardiographic characteristics

陆文俊(1965-)，男，副主任医师，主要从事老年肾脏病临床与科研工作。

R540

A

1005-9202(2013)05-0995-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.002

国家自然科学基金(No.31171129)

1 复旦大学附属华东医院上海市老年医学研究所

夏世金(1965-)，男，博士后，副研究员，主要从事老年疾病的发生机制与防治研究。

〔2012-03-15收稿 2012-07-10修回〕

(编辑 曲 莉)