耳内窥镜下Ⅰ型鼓室成形术的疗效分析

熊国平，刘芳，严飞鹏，周剑勇(广东省江门中心医院，广东江门529030)

Ⅰ型鼓室成形术即鼓膜修补术，是目前临床上治疗鼓膜穿孔的常用方法。其包括外贴法、内衬法及夹层法三种修复法，其中内衬法是最常用的一种方式。传统的Ⅰ型鼓室成形术是在显微镜辅助下完成的，因视野存在盲角，影响了手术的操作。近年来随着微创手术技术的发展，内镜在耳鼻咽喉科领域有了广泛的应用。因内镜可为术者提供更广阔的视角，提高手术的效率，在临床上耳内窥镜逐渐成为Ⅰ型鼓室成形术的首选。2005年～2012年我科对178例患者分别采用耳内窥镜和显微镜进行Ⅰ型鼓室成形术，其中采用耳内窥镜者107例，采用显微镜者71例，所用患者均采用内衬法，将两者的疗效进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:病例的入选标准为:①鼓膜紧张部穿孔，颞骨CT排除中耳及乳突占位病变的存在;②干耳3个月以上;③咽鼓管功能良好;④气骨导差＜40 dB，鼓膜贴补试验阳性;⑤排除上呼吸道炎症。

107 例耳内窥镜组患者中，男66例，女41例;年龄15～61岁，平均33.1岁，其中穿孔＜3 mm的小穿孔者11例，3 mm＜穿孔＜6 mm的中穿孔者41例，6 mm＜穿孔＜9 mm的大穿孔者43例，边缘性穿孔者12例。

71例显微镜组患者中，男41例，女30例;年龄16～58岁，平均32.8岁，其中穿孔＜3 mm的小穿孔者7例，3 mm＜穿孔＜6 mm的中穿孔者21例，6 mm＜穿孔＜9 mm的大穿孔者32例，边缘性穿孔者11例。

1.2 方法:耳内窥镜组:取仰卧头侧位，切取同侧颞肌筋膜铺平、晾干备用。以自制双弯针将残留鼓膜边缘上皮剔除，形成完整的环形新鲜创面，穿孔内侧面再以小刮匙小心搔刮;对于边缘性穿孔者，以刮匙在穿孔的内侧面及周围鼓室黏膜进行搔刮。鼓室内填入适量的明胶海绵颗粒，以内衬法将备好的颞肌筋膜置入鼓膜穿孔缘下，并于交接处表面环形平铺条形明胶海绵颗粒，外耳道内依次填入明胶海绵及碘仿纱条。术后抗生素预防感染。

显微镜组:取仰卧头侧位，切取同侧颞肌筋膜铺平、晾干备用。取耳内切口，凿除外耳道前上棘，修薄前壁皮瓣。同耳内窥镜组于穿孔鼓膜缘制作新鲜创面，距鼓环约6 mm从6点位置作弧形切口与第一切口相连，从第二切口下剥离外耳道鼓膜瓣，鼓室内填入适量的明胶海绵颗粒，以内衬法将备好的颞肌筋膜置入鼓膜穿孔缘下，复位外耳道鼓膜瓣，外耳道内依次填入明胶海绵及碘仿纱条。术后抗生素预防感染。

表1 两组患者不同类型穿孔的鼓膜穿孔愈合率对比

2 结果

耳内窥镜组平均手术时间39.5 min，术中平均出血量9.1 ml;显微镜组平均手术时间105.6 min，术中平均出血量37.5 ml。两组患者术后均未出现并发症。术后随访3个月，耳内窥镜组鼓膜穿孔治愈率为92.5%(99/107)，显微镜组鼓膜穿孔治愈率90.1%(64/71)，经χ2检验，两组总的治愈率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。耳内窥镜组气导平均听阈提高13.1 dB，显微镜组气导平均听阈提高12.8 dB，经χ2检验，两组术后听力恢复比较，差异无显著性(P＞0.05)。

3 讨论

Ⅰ型鼓室成形术即鼓膜修补术，是目前临床上治疗鼓膜穿孔的常用方法。其包括外贴法、内衬法及夹层法三种修复法，其中内衬法是最常用的一种方式。传统的Ⅰ型鼓室成形术是在显微镜辅助下完成的，因视野存在盲角，影响了手术的操作。近年来随着微创手术技术的发展，内镜在耳鼻咽喉科领域有了广泛的应用。20世纪90年代始，国外有学者运用耳内镜技术进行中耳手术[1－2]及耳神经外科手术[3]的辅助，取得了满意的疗效，国内相继也有学者作了相应的报道[4－5]。

通过本组实验我们发现，耳内窥镜下Ⅰ型鼓室成形术治愈率可达到92.5%，与显微镜组治愈率(90.1%)无显著差异;术后3个月气导平均听阈提高13.1 dB，与显微镜组(12.8 dB)无显著差异。耳内窥镜Ⅰ型鼓室成形术的手术时间及术中出血较显微镜组明显缩短及减少。以上表明耳内窥镜下Ⅰ型鼓室成形术在达到相同疗效的同时，更加有效地提高了手术的效率，降低了手术的副损伤。

耳内窥镜下Ⅰ型鼓室成形术相比于传统显微镜手术，其优越性具体表现在:①术野照明清晰，对耳道狭窄、弯曲度过大，尤其是前壁后凸明显者，无需做耳道辅助切口及变换患者的头位，对中耳鼓室腔刺激少;②借助300耳内窥镜可清晰窥见显微镜下的死角如鼓室窦、面隐窝、咽鼓管鼓口等，避免病变组织的残留[6];③可非常接近鼓膜，能较好地掌握鼓膜穿孔的大小和形状，更易于做植入物的裁剪，使移植膜与移植床达到最佳重叠[7];④内窥镜监视摄像系统可以对术中影像进行录像或以照片方式保存，便于积累存储资料，对临床教学及科研有重要意义。

既往我们一直认为边缘性穿孔的患者不适合采用耳内窥镜进行修复术。因为鼓膜穿孔处无残缘，采用耳内窥镜下外耳道径路手术，不易将移植膜与移植床完全重叠，其间容易形成裂隙，导致鼓膜愈合不良。但本组实验结果中表明耳内窥镜下边缘性鼓膜穿孔的治愈率达到66.6%，且较传统显微镜组治愈率(63.6%)高。究其原因，我们认为关键是:①移植膜修剪恰当，使其能完全覆盖移植床，移植膜边缘不能存在过多皱折;②在移植膜与移植床交接处表面环形平铺条形明胶海绵颗粒，其经血液浸透后可形成隐形桥接作用。

目前文献中尚未有严重耳内窥镜手术并发症的报道，但其仍存在不能双手操作，立体视觉较差，镜头前端易污染而影响成像，光源热效应损伤等缺点。因此在术中应注意:①尽量避免碰击外耳道，以免形成血肿，影响术野;②移植膜与移植床的衔接处环形平铺层条形明胶海绵颗粒，避免两者间存在裂隙;③避免内镜长时间照射耳岬，以免引起耳蜗损伤。

综上所述，耳内镜Ⅰ型鼓室成形术是一种简捷而有效的手术方法，其具有疗效好，手术时间短，副损伤小等特点，具有较高的应用价值，值得推广应用。

[1] Tarabichi M.Endoscopic middle ear surgery[J].Ann Otol-Rhinol Laryngol，1999，108(1):39.

[2] Tarabichi M.endoscopic management of cholesteatoma:long－termre sults[J].Otolaryngol Heda Neck Surg，2000，122(6):874.

[3] Wackym PA，King WA，Poe DS，et al.Adjunctive use of endoscopy during acoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope，1999，109(8):1193.

[4] 陈锡辉，刘敏，熊观霞，等.内窥镜下鼓膜成形术[J].中国听力语言康复科学杂志，2005，2(3):18.

[5] 徐凤山，王荣华，李书华，等.鼻内窥镜下中耳检查与鼓膜修补术的临床观察[J].耳鼻咽喉－头颈外科，2002，9(5):264.

[6] 江红群，张剑，文三立，等.中耳内窥镜解剖[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(1):17.

[7] 区永康，郑亿庆，陈穗俊，等.耳内镜在经耳道鼓膜修补术的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17:237.