临床护理路径在预防呼吸机相关性肺炎中的应用

方丽芬，陈志云，罗宜红(广东省普宁市人民医院ICU，广东普宁515300)

建立有效的人工气道进行机械性通气，可以对呼吸衰竭患者实施有效的救治。近年来随着临床急性重症抢救技术的不断进步，呼吸机作为ICU常用的仪器已经得到了广泛的应用，但是与此同时呼吸机相关性肺炎发生率也逐渐增多[1－2]。选择合适的、有效的护理措施来预防呼吸机相关性肺炎的发生率，提高临床护理质量，成为我科室研究的热点问题。笔者通过对我院2011年9月～2012年6月收治的重症患者80例临床资料进行汇总，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院ICU 2011年9月～2012年6月收治的重症患者80例临床资料进行分析，其中男52例，女28例，年龄35～75岁，平均(56.5±15.0)岁。基础性疾病:慢性阻塞性肺疾病32例，急性呼吸窘迫综合征20例，外伤手术12例，恶性肿瘤16例。重症患者80例依据是否实施临床护理路径进行分组，常规护理组40例和临床护理路径组40例，两组重症患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法:常规护理组针对ICU收治的重症患者给予常规性的护理。临床护理路径组在常规护理工作基础上联合临床护理路径:主要通过对重症患者入院指导、呼吸回路管理、声门下的有效吸引、口腔护理、舒适体位护理、吸痰护理、肠内营养护理。

1.3 观察指标:①观察ICU重症患者APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU治疗时间情况。②观察ICU重症患者护患纠纷发生率、护理工作差错率、呼吸机相关性肺炎发生率情况。

1.4 呼吸机相关性肺炎诊断标准:下述体征满足2项以上者为呼吸机相关性肺炎:①体温≥38℃或者比基础体温升高1℃;②患者外周血WBC＞10×109/L或者＜4.0×109/L;③呼吸道有脓性分泌物，每个低倍显微镜视野下白细胞数大于25个，鳞状上皮细胞小于10个，细菌培养可见呼吸道病原菌;④胸片肺部有进展性浸润病灶。

1.5 统计学分析:采用统计学软件SPSS 15.0建立数据库，ICU重症患者计量资料通过t检验，计数资料通过χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU重症患者APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU治疗时间情况:如表1。

2.2 ICU重症患者护患纠纷发生率、护理工作差错率、呼吸机相关性肺炎发生率情况:见表2。

表1 ICU重症患者APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU治疗时间比较(±s)

表1 ICU重症患者APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU治疗时间比较(±s)

组别例数APACHEⅡ评分(分)机械通气时间(d)ICU治疗时间(d)常规护理组4013.1±4.615.5±10.016.5±7.5临床护理路径组4017.5±5.735.8±13.540.5±10.5 t值3.807.6411.76 P值＜0.05＜0.05＜0.05

表2 ICU重症患者护患纠纷发生率、护理工作差错率、呼吸机相关性肺炎发生率比较[例(%)]

3 讨论

呼吸机相关性肺炎主要是在无肺部感染的呼吸衰竭患者，通过气管插管、机械通气治疗后的48 h或者原有的肺部感染通过呼吸机48 h以上发生新的病情改变。有资料显示[3－4]，在医疗设备相关性感染中，呼吸机相关性肺炎约占50%左右。临床护理路径应加强对重症患者入院指导、呼吸回路管理、声门下的有效吸引、口腔护理、舒适体位护理、吸痰护理、肠内营养护理。入院指导[5－6]:重症患者入院后耐心的介绍ICU环境、ICU作息时间、ICU探访等规章制度、住院时间及ICU患者常规检查流程。呼吸回路管理:呼吸机管道要定期进行消毒和更换，注意更换的频率，如果更换过频可能加重对患者气道的损伤和过多操作造成的细菌继发性感染，更换过少也可能造成管道堵塞和污染[7－8]。一般情况下认为7 d进行1次呼吸机管路更换为宜。同时呼吸机压缩机上的空气过滤网要每天进行除尘，注意呼吸回路要保持一定的角度，集液瓶尽可能低，每次翻身之前将管路上提，促使冷凝水进入集液瓶，并及时倾倒呼吸回路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流。并加强气道湿化，保持呼吸机湿化液温度于33～37℃。声门下的有效吸引:气管插管患者往往会出现口腔、咽喉的分泌物、反流物向下渗漏、误吸等情况，进而进入下呼吸道诱发呼吸机相关性肺炎[9－10]。常规吸痰可能无法将潴留物吸出，积累多了会诱发肺炎发生。我科室护理人员应用一次性气管插管，导管的吸引口保持在气囊的上方，其外接一次性吸痰器，连接中心负压，对痰液进行吸引，对声门下分泌物进行持续、彻底的引流，注意保持气囊压力在25～35 cm H2O(0.098 kPa)，促使气囊充气，使套管和气管处于密闭状态，防止上呼吸道分泌物渗漏和误吸，进而降低感染发生率。口腔护理:首先做好准备工作，准备好口腔护理的常规器械、生理盐水，同时准备5%碳酸氢钠、注射器等。舒适体位护理:患者应采取半卧位，抬高床头30°～45°，同时还可以适当的将膝下支架摇起来，床尾可以放置一个软枕头，垫在患者的足底，提高患者的舒适度。有资料显示，采取半卧位不仅可以加强对患者的定期翻身和叩背，同时可以降低误吸和反流，进而减少呼吸机相关性肺炎发生率。有效吸痰护理:通过多年护理经验总结一套排痰程序，主要是包括雾化吸入药物、变换患者体位、翻身叩背、应用振荡器进行排痰。肠内营养:依患者情况尽早启用肠内营养。不能进食者可使用鼻肠管或胃管进行鼻饲。每次鼻饲前先翻身，吸净痰液，检查气囊充盈状态及鼻肠管或胃管的位置，可少量多次或持续喂养，保持胃管通畅和鼻饲液恒温和匀速，减少胃潴留的发生。实践证明，有效的肠内营养可以维持机体内环境，提高机体免疫功能。笔者通过对我院ICU收治的重症患者临床资料进行分析，依据是否实施临床护理路径进行分组，常规护理组40例和临床护理路径组40例，结果表明，临床护理路径组APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU治疗时间均优于常规护理组，临床护理路径组护患纠纷发生率、护理工作差错率、呼吸机相关性肺炎发生率均优于常规护理组。综上所述，临床护理路径可以有效地改善ICU患者临床症状，降低呼吸机相关性肺炎发生率，提高临床护理质量。

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