腹部闭合性损伤早期诊断的难点及对策

赵胜，潘振龙，张三荣，车朋浪(.山西省垣曲县人民医院外科，山西垣曲043700;.山西省运城市中心医院普外科，山西运城044000)

腹部闭合性损伤是外科最常见的急诊之一，其特点为发病突然、危险性大、死亡率高、伤员多数伤势严重、病情变化迅速，临床医生需作出准确的快速判断和决策，否则容易错失最佳救治时机。我院2006年2月～2012年2月共收治腹部闭合性损伤169例，对患者临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组腹部闭合损伤169例，其中男143例，女26例，年龄最小6岁，最大73岁，平均30.2岁。

1.2 受伤原因:车祸伤105例，坠落伤35例，挤压伤和牛顶伤23例，殴击及踢伤6例。

1.3 损伤分类:单一脏器损伤68例，多脏器或合并其他重要系统损伤101例。其中脾损伤58例，肝损伤20例，合并肝脾损伤15例，胰腺损伤3例，胃损伤3例，十二指肠损伤5例，十二指肠并胰腺损伤2例，小肠损伤6例，小肠损伤合并肠系膜损伤26例，肠系膜损伤14例，结直肠损伤5例，结直肠合并肠系膜损伤3例，肾挫裂伤7例，膈肌破裂2例。169例中合并颅脑、胸腰部、四肢、泌尿等系统者共58例。伴有程度不同的休克者83例。

1.4 诊查情况:本组169例中全部行诊断性腹腔穿刺和B超检查，X线检查106例，CT检查98例，复方泛影葡胺经胃管造影5例，经肛管灌肠造影4例，腹腔镜检查及治疗42例。所有检查及诊断在入院后30 min～72 h。

1.5 阳性判断标准:腹腔穿刺阳性:抽出不凝血液或混浊液体;B超检查阳性:B超显示有腹腔积液;CT检查阳性:提示有腹腔积液。

2 结果

腹腔穿刺阳性率91.1%(154/169);B超阳性率92.3%(156/169);CT检查共有98例接受，包括行上消化道造影5例，阳性率91.8%(90/98);X线检查共有108例接受，包括行肛管造影4例，阳性指征37例，阳性率34.3%(37/108)，阳性率低，但确诊率高。详见表1。腹腔镜检查共有42例接受，3例探查隐形，2例难以明确诊断，后剖腹探查。详见表2。

表1 闭合性腹腔损伤及辅助检查结果分析(例)

表2 闭合性腹腔脏器损伤与腹腔镜诊治分析(例)

3 讨论

3.1 腹部闭合性损伤的特点:腹部闭合性损伤主要分实质性脏器损伤(包括血管损伤)和空腔脏器损伤。前者主要表现为失血性休克，多数患者病情急、进展快、致死快、死亡率高;后者主要表现为腹膜炎，为空腔脏器破裂造成了腹腔严重污染所致。还有部分患者表现为病情隐匿，临床症状和腹部体征并不明显，尤其合并其他外伤或昏迷状态下，误诊率高。加拿大迈克尔创伤研究中心的统计表明，多发伤漏诊的发生率为8.1%[1]。早期、准确的诊断是降低腹部闭合性损伤死亡率和减少损伤并发症的关键。

3.2 影响腹部闭合性损伤早期诊断的因素:根据外伤史、腹部症状和体征，结合腹腔穿刺、B超、腹平片或CT检查，典型的腹部损伤病例诊断一般都不困难。由于腹腔内脏器多致伤原因和机制复杂，仍有较多因素影响临床的早期诊断，给早期诊断带来了困难[2]。主要有以下几点:①在患者意识不清的情况下，对腹部症状无法叙述或叙述不清，当肠内容物渗入腹腔量少或刺激性较小的结肠内容物，引起腹膜刺激症状不明显而腹穿及B超检查易出现假阴性结果，导致误诊和延误治疗。②其他部位的严重损伤易转移视线。在治疗其他部位损伤时，腹内伤情持续加重，错过救治的关键时段。医护人员应提高警惕性，动态密切观察患者的生命体征及临床表现，不要过分依赖就诊早期的一切检查结果，一旦发现异常情况应及时再行检查，以免延误诊断，失去最佳手术时机。

3.3 腹部闭合性损伤早期诊断措施

3.3.1 严密观察腹部闭合性损伤全身情况变化:对腹部闭合性损伤的早期诊断有困难时，诊断的关键是确定有无内脏损伤，诊断中应了解受伤时间、地点及伤后出现的症状，有无意识障碍，要仔细检查，严密观察，结合全身情况的变化进行分析。笔者认为下列情况时，应考虑腹内脏器的损伤:①早期出现休克;②持续性腹痛，伴有恶心、呕吐等消化道症状;③有腹部压痛等腹膜炎刺激征;④腹部出现移动性浊音，扣诊肝浊音界消失;⑤呕血、便血或尿血;⑥直肠指检时，在直肠前壁有压痛、波动感或指套染血。

3.3.2 及时腹腔穿刺和必要的B超检查:腹腔诊断性穿刺是最简捷、安全、实用和反复多次应用的有效方法，根据穿刺液的颜色、性质、混浊度、气味及检验结果，结合病史、临床特征，不难得出正确的诊断，是一项非常重要的诊断措施，特别是当患者昏迷、病情危重、不易搬动等情况下，此项检查尤为重要，准确率高达到90%以上[3－4]，本组阳性率91.1%。由于腹腔穿刺的阳性率较高，应作为检诊的常规手段。但由于穿刺时间、部位、患者个体差异(如肥胖)和医生的穿刺技术等差别，仍存在假阳性和假阴性可能，对这些患者，采用B超引导下穿刺，提高安全性及可靠性，并多次、多体位、多部位穿刺，提高了诊断准确率，减少假阴性及假阳性结果。腹腔穿刺只能明确有无脏器损伤，定位准确性还不够高。因此如决定做剖腹探查仍应根据全面检查结果确定。

B超是非侵入性检查，具有经济方便、可在床边检查、可重复进行动态观察、无创无痛以及诊断准确率高等优点，特别是休克的危重患者，可在不搬动患者的情况下完成，而不影响抢救。B超检查诊断准确率高达80%～90%，可缩短受伤到手术时间，降低非必须剖腹探查率[1]。国内文献报道，B超诊断符合率高达95%～98%[5]。尤其对腹腔实质性脏器损伤诊断更为明确，对实质性器官损伤确诊率可达95%以上[6]，且可提示损伤大小和部位以及周围积液情况[7－8]。在阳性结果中，真正有腹内脏器损伤的比例较高，具有较高的诊断价值，能够有效指导临床医师做出初步诊断，并通过腹穿、CT、X线等进一步检查手段早期确诊。对腹腔脏器损伤较轻者，如肝、脾、肾包膜下血肿，轻度肝、脾、肾挫伤患者，还可在B超监测下行保守治疗，减少不必要的手术。对全部患者均给予B超检查，B超阳性率为92.3%。但B超也有不足之处，由于腹腔闭合性损伤患者很难做肠道准备，致使腹腔内胃肠胀气明显，从而产生干扰[9]。因此诊断空腔脏器损伤，尤其是肠系膜损伤最为困难，检查结果明显受检查者经验的影响。阴性结果中，仍不能排除有腹部损伤。因此需与临床症状和其他检查密切配合相互补充应用。B超提示腹腔积液，但不能确认什么脏器损伤时，可在B超引导下腹腔穿刺确定积液性质，从而确定损伤器官，必要时行CT、X线等进一步检查。如将上述各点很好结合起来，对明确腹部外伤，早期诊断起重要作用。

3.3.3 合理CT、X线检查:CT对实质脏器损伤及其范围程度具有决定性的意义，能清晰显示腹腔实质脏器的损伤程度。CT对实质性脏器扫描时，临床比较容易得到直接的影像学证据，可对实质性器管损伤作决定性、定量判断，比B超更为精确，假阳性率低。特别对腹膜后脏器，如十二指肠损伤或膈肌损伤有独特的价值。且若同时经胃管注入造影剂行CT检查，能进一步明确十二指肠破裂诊断。本组对78例有实质性脏器损伤的患者进行CT检查，77例获得了确实的证据，明确了诊断。7例十二指肠损伤患者，CT检查6例(包括行上消化道造影5例)，全部做出了明确诊断。但是局限性也显而易见:①对于空腔性的脏器，诊断时只能通过如腹腔内游离气体、回声及CT值变化等一些间接的征象来推断，空腔脏器损伤判断准确性相对比较低。②需要搬动患者，因此对血流动力学不稳定的患者受到了限制。腹腔穿刺、B超和腹部X线透视三者结合起来，对提高腹部外伤的早期诊断起重要作用[10]。本组资料显示:CT对实质性脏器(包括肝、脾、肾、胰)损伤确诊率98.7%(77/78)。对空腔脏器损伤(包括胃肠、结直肠、肠系膜)检查阳性率仅为50%(7/14)。

有选择性X性检查对闭合性腹部损作的患者是有帮助的，最常用的有胸片、平卧位腹部平片、酌情拍骨盆片。骨折的存在可能提示有关脏器损伤，根据提示再做进一步相关的检查。X线检查发现气腹征是消化道穿孔的有力证据，但阳性率低。本组阳性率34.3%。

3.3.4 选择性消化道造影，明确上消化道和结肠、直肠损伤:水溶性造影剂较稀薄，容易进入小的穿孔，刺激小，容易被吸收进入肠道或漏入腹腔;造影剂不需处理，水溶性造影剂通过肠道迅速。对疑有消化道穿孔的患者进行胃肠水溶性造影剂造影，具有安全方便、准确可靠的特点，对其早期诊断和鉴别诊断具有重要临床价值[11]。我院采用76%的复方泛影葡胺100 ml，根据病情加用温生理盐水100 ml即可经胃管注入，行CT检查可疑十二指肠损伤的4例患者，全部明确诊断。可疑结肠直肠损伤的4例患者，行肛门肛管造影，行X线检查全部明确诊断。本组资料显示:对难以确诊的十二指肠损伤和远段结肠、直肠损伤患者，可行水溶性造影剂造影，诊断率高。因全消化道造影时间长，操作麻烦，患者难易忍受，我院没有这方面的尝试，诊断小肠损伤方面没有临床经验。

3.3.5 注重腹腔镜在闭合性腹部外伤中的应用:闭合性腹部损伤患者若腹部体征不典型，腹腔穿刺、B超、CT等均未能提供确切的证据，而临床上又高度怀疑腹内脏器损伤，腹腔镜技术为临床医生在闭合性腹部损伤的探查及处理上提供了又一科学手段。腹腔镜检查对腹部损伤的早期诊断确诊率高达99%[12]。腹腔镜探查术诊治腹部闭合性损伤的实用价值是肯定的，它与腹部影像学(B超、CT)检查、腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查术相比，具有明显的优点:①明确诊断:它可在直视下较清楚地观察到有无脏器损伤及损伤程度如何。②避免阴性剖腹探查:有资料显示穿刺及诊断性腹腔灌注结果阳性者，其中20%在剖腹探查时未能发现有出血或出血已经停止[13]。本组腹腔镜探查患者中，其中3例探查阴性，8例出血停止，避免了剖腹探查。③有些脏器损伤可在腹腔镜止血下得到治疗，减少了手术创伤[14]:本组脾损伤4例，肝损伤5例，肠系膜损伤4例，患者在腹腔镜手术中止血。8例小肠损伤患者在腹腔镜下给予处理。④有些损伤不能采用腹腔镜治疗或经治疗无效时，腹腔镜可帮助切口及进行术式的选择:本组10例患者在腹腔镜下明确诊断，因腹腔镜处理困难，中转开腹手术治疗。但腹腔镜探查术也存在它的局限性，具体表现在:①手术适应证受到一定限制:由于受腹腔镜设备及腹腔镜术操作本身的限制，腹腔镜探查不可能适用于所有腹部外伤患者，而仅适用于高度怀疑而又无法排除腹腔内脏损伤或确实有腹腔内脏损伤且生命体征相对稳定的腹部创伤者。②存在一定的盲区:如上腹部中央区腹膜后血肿的患者是否伴有胰十二指肠、肾脏损伤，单凭腹腔镜下观察难以明确诊断，对大肠、小肠的小穿孔损伤漏诊率也较高。本组2例腹腔镜下观察难以明确诊断，进行剖腹探查手术，术中发现小肠的微小穿孔。③腹腔镜下处理损伤的能力受到限制:由于腹腔镜手术设备的局限，手术操作本身有一定的难度，使腹腔镜手术处理能力受到制约，某些腹腔内脏损伤不可能完全在腹腔镜下得到妥善处理。腹腔镜探查术应严格掌握适应证，全面探查，必要时进行剖腹手术。腹腔镜技术是一种微创且有效的诊疗方法，本组76%(32/42)的患者避免了剖腹手术。笔者认为，有急症剖腹探查指证者及血液动力学基本稳定者，均是腹腔镜探查术的适应证。特别是对有空腔脏器和肠系膜损伤，经上述各项检查不能确诊又高度怀疑的患者，腹腔镜探查是一种积极、微创、有效的诊疗方法，弥补了B超、CT、X线这方面的不足。虽然其应用技术尚有一定难度，但可早期明确诊断并为进一步治疗提供依据，避免了不必要的开腹手术。

总之，腹部闭合性损伤致病因素及机制复杂，危险性大，死亡率高，积极抗休克是提高治愈率的关键。在早期全面细致的了解病史和体格检查，及时地腹腔穿刺和必要的B超检查，合理的CT及X线检查，选择性地行水溶性剂消化道造影可显著提高临床诊断率[15]。腹腔镜技术为闭合性腹部损伤诊断和治疗又提供了一科学手段。

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