国医大师颜德馨教授治疗冠心病心绞痛验案赏析

高尚社

（河南省460－01医院，中牟451460）

国医大师颜德馨教授，博极医源，精勤不倦，医德高尚，医术精湛，在中医药治疗各种疑难重病方面验识倶丰，造诣颇深，尤其是在治疗冠心病心绞痛方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对颜老治疗本病验案的赏析，翼以弘扬颜老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，韩旭[1]、朱宏宇[2]等认为心气虚弱，运血无力，致心络瘀阻是形成本病的重要因素。其病机特点为本虚标实。本虚以气虚为主，标实以血瘀、气滞多见。史增信[3]认为本病属于中医 “胸痹”、“心痛”的范畴，“心痹者，脉不通”。其病因气虚为先导，气虚则血虚，络脉空虚，心脉失荣、“气弱则血不行”、“气虚而血滞”、发生 “不荣则痛”及 “不通则痛”。于作盈[4]认为本病的病因病机关键是气虚血瘀，其病变部位在心，在气虚血瘀基础上，还可兼挟痰浊、阴虚、气郁等，但究其产生之根本，仍是气虚血瘀。刘莉[5]认为其病因病机或寒凝胸中，胸阳失展；或忧思恼怒，气机郁滞；或饮食失节，痰湿内生；或心脾两虚，心失所养；或肝肾亏虚，阳微阴弦。根据胸痹所表现的胸膺部憋闷、疼痛时作，痛有定处这一共同的临床表现，便可确定气滞血瘀是胸痹的共同病机。赵中华[6]等认为本证多属本虚标实，因心病日久，心肾阳气受损，阳气虚衰，血运无力，心脉瘀阻不畅，血瘀心脉，不通则痛。王云川[7]认为主要病机是上焦阳气衰微、下焦阴寒太盛，其阴邪上潜阳位所引起。由此可见胸阳不振、痰阻血瘀共同构成 “胸痹”的病机重点。刘晓艳[8]认为本病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆，也即 《金匮要略》所言 “阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒太盛，可以强调 “阳微”即寸口脉沉而细，系指上焦阳气不足，胸阳不振，“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧，指阴邪内盛，水饮停聚，上浮胸中而致胸痹心痛。孙建光[9]、李运伦[10]等认为“本虚标实”是冠心病心绞痛的基本病机。“标实”主要指瘀血内阻、心脉不通。“本虚”的含义比较广泛，主要指心脏的虚损，但又有气虚、气阳倶虚、阴虚、气阴倶虚、血虚、气血不足之分。故气阴两虚、血脉郁滞是冠心病心绞痛的基本病机之一。庄恒洲[11]认为本病其病机为胸阳不振、气滞血瘀、心脉痹阻，不通则痛。李明海[12]认为饮邪痹阻胸中乃为胸痹的主要病机。王志刚[13]、李松[14]等认为其病机为 “阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。《医林改错》：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”因此本证属于本虚标实之证，本虚责之于阳虚、气虚、阴虚、血虚等，标实责之于寒凝、痰浊、瘀血等，但主要是气阴两虚、血脉郁滞。李新强[15]认为其病机有虚、实两方面，虚为心肺气虚，胸阳不振；实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉。杨秋玲[16]认为其病位在心，属本虚标实，其病因多因气虚、气滞、痰阻等致气血郁滞，心脉不通，所以气滞血瘀是其病因机制之一。而颜老认为其病机多为心气不足，营血亏损，心脉不通所致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，刘晓平[17]认为宜根据 《血证论》云：“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自清，血与水为阴，同类异型，血不利为水，血活则水自消；痰瘀同病，活血为先，瘀祛痰消，相得益彰。”治宜从痰瘀入手，以活血化瘀，通经活络，化痰降浊为主要目的，血脉通畅，则瘀祛痰消。米雪山[18]等主张治疗宜以化痰祛瘀为法。张荣珍[19]认为治疗的关键在于益气活血，在活血化瘀，通络止痛的同时，应十分注意益气补虚。杨建宇[20]等认为治疗应以温阳益气、活血化瘀、宣痹通脉为主。刘长兴[21]等认为本病以 “毒损心络”为主，故治宜以益气通络、辛香通络、化瘀通络、搜风通络为主。刘新年[22]等认为由于本病的病机特点多为气滞血瘀、胸阳不振、心脉不通为主，属本虚标实之证。本虚以气虚、阳虚、血虚为主，标实为气滞、血瘀、痰浊。故治疗上应攻补兼施，通络兼顾进行治疗。中华中医药学会[23]“胸痹心痛诊疗指南”认为宜分实证、虚证论治。实证：痰阻心脉证，治宜通阳泄浊，豁痰开结；气滞心胸证，治宜疏肝理气，调畅心脉；心血瘀阻证，治宜活血化瘀，通络止痛；寒凝心脉证，治宜温经散寒，通阳止痛。虚证：心气亏虚证，治宜补益心气，畅脉止痛；心阴不足证，治宜滋阴养心，润脉止痛；心肾阳虚证，治宜补肾助阳，温通心脉。杜书萍[24]认为由于其基本病机为气虚血瘀，故治疗应以益气活血为主。吉金荣[25]、马晓昌[26]等认为由于心脉痹阻，不通则痛是本病的病机，为本虚标实证，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，并贯穿疾病的全过程、因此化痰祛瘀是防治本病的根本大法，在临床治疗中祛痰利湿应与活血化瘀并重。武艳慧[27]认为由于其病机特点为 “本虚标实，气虚血瘀”，故活血化瘀为基本治法。国医大师路志正[28]教授认为，本证出现的肾心痛可由肾虚及心，或心病及肾，心肾同病。肾阴虚不能上济心阴，肾精虚不能化生心血，肾阳虚不能温煦心阳，水火失济，心肾不交。五脏损伤，穷必及肾，其病位在心，病本在肾，本虚标实，虚实夹杂。其疼痛多表现在手足少阴二经循行路线部位。其治以滋肾或壮肾阳为主，辅以和血化瘀或温化痰饮，或调理阴阳，交通心肾。抓住肾虚的根本，兼顾心痛的标，心痛急性发作时治标，缓则补肾，或心肾并调。要特别警惕有部分年老体衰、命门大衰的病人，其心病症状表现不明显，而病情却十分凶险。而颜老认为，治宜益气药与活血药合用，以益气挟本，活血逐瘀为大法。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，米雪山[18]等常用瓜蒌薤白半夏汤加减，方药组成：瓜蒌10 g，薤白10 g，法半夏10 g，丹参10 g，红花5 g，川芎5 g，山楂10 g。治疗30例，总有效率为93.33%。李霞[29]常用自拟消栓通脉汤治疗，方药组成：红花10 g，当归10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，银丹草8 g，鸡血藤15 g，穿山甲15 g，川芎20 g，地龙10 g，丹参30 g，黄芪30 g，血竭5 g。全方有益气活血，化瘀通络之功，治疗19例，总有效率为94.3%。宋菊芯[30]常用脑心通胶囊治疗，药物主要有黄芪、乳香、没药、全蝎、地龙、水蛭、桃仁、红花、川芎、丹参、牛膝、当归、桂枝等组成。全方可益气活血、化瘀通络，治疗40例，其总有效率和心电图疗效分别为92.5%、80%。祝宝刚[31]常用新加瓜蒌薤白半夏汤为主治疗，方药组成：党参10 g，葛根25 g，法半夏10 g，丹参15 g，桂枝10 g，姜竹茹12 g，全瓜蒌30 g，白芍20 g，郁金10 g，薤白15 g，柴胡10 g，陈皮9 g，茯苓15 g，延胡索10 g。全方可化痰祛瘀，宽胸散结，治疗80例，总有效率为88%。林金华[32]常用自拟通痹温阳逐瘀汤治疗，方药组成：桂枝8 g，全瓜蒌24 g，薤白10 g，制附片10 g，法半夏8 g，桃仁12 g，红花12 g，当归15 g，枳壳10 g，赤芍10 g，川芎8 g。治疗48例，总有效率为85.41%。王健俐[33]常用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，方药组成：瓜蒌25 g，薤白15 g，制半夏9 g，人参9 g，葛根25 g，丹参15 g，桂枝12 g，柴胡10 g，郁金12 g，延胡索10 g，白芍20 g。本方具有益气温阳、化痰祛瘀、开痹通脉之功。治疗50例，总有效率为92%。翟立华[34]等常用芪红桂枝汤治疗，方药组成；黄芪30 g，红花20 g，桂枝20 g，人参10 g，制附子10 g，巴戟天30 g，牙皂10 g，桃仁15 g，川芎30 g，郁金20 g，熟地黄30 g，全瓜蒌30 g，薤白20 g，半夏10 g，降香10 g，炙甘草12 g，水蛭粉、三七粉各5 g（冲服）。全方具有温阳益气、理气化痰、活血祛瘀之功。治疗23例，总有效率为94%。李献华[35]等用通心络胶囊治疗128例，总有效率为83.93%。而颜老在临床上常用补阳还五汤治疗。

4 验案欣赏

周某某，男，68岁。患冠心病心绞痛，心肌梗死。胸闷心痛，痛彻项背，入夜频发，甚则日发10余次，反复住院，遍用中西药，旋复旋愈，脉沉细，舌紫苔薄 。此乃心气不足，血行无力，证属气虚挟瘀之胸痹证，治当益气活血，方用益心汤：黄芪、党参各15 g，丹参15 g，葛根、川芎、赤芍各9 g，山楂、决明子各30 g，石菖蒲4.5 g，降香3 g，参三七粉、血竭粉各1.5 g（另吞）。服药一周，胸闷已除，痛势亦缓，上方加人参粉1.5 g吞服，一周后，心绞痛未发，病情好转，原方去参三七粉、血竭粉，续服3月余而停药。随访5年，病情稳定[36]。

5 大师心法

5.1 补益元气 温通心阳 由于元气虚弱，日久损阳，气阳倶虚，此致气无力冲血，阳失温煦，气滞血瘀，心脉不通而病发心痹。因此，治宜补益元气，温通心阳。故颜老在方中配用了黄芪和党参这两味药物。黄芪味甘性微温归经脾肺，本品甘温，味轻气浮，能益脾补肺、振奋元阳、健中州、升清阳、补肺气、行血脉、布精微、养脏腑、统血液，为补元升阳之良品。党参味甘性平归经脾、肺，本品味甘气平，不腻不燥，能补中州、和脾胃、升清阳、益肺气，为补脾肺虚之圣药。《本草正义》：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相之，其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。且较诸辽参之力量厚重，而少偏于阴柔，高丽参之气味雄壮，而微嫌于刚烈者，尤为得中和之正，宜乎五脏交受其养，而无往不宜也”。二者相伍，补益元气，振奋心阳，使气以推血，温以煦脉，气血和畅，诸症自解。

5.2 活血化瘀 益心通脉 由于引起心脉不通则痛的主要病因是血瘀心脉，故颜老在方中又配用了丹参、川芎、赤芍这三味药物。丹参味苦性微寒归经心、肝，本品降而行血，善入血分，能通血脉、化瘀滞、消症积、去瘀生新，且行而不破，为活血化瘀之要药。故有 “一味丹参饮，功同四物汤”之美誉。川芎味辛性温归经肝、胆，本品辛散温通，味清气雄，能开郁结、行气血、疏肝郁、止胁痛，化瘀通脉。且归经入肝，性最疏通，善行血中之气滞，通行十二经脉，能破瘀积、通血脉、散结气、消瘀肿、止疼痛。《本草汇言》：“芎藭，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也。反散寒湿、去风气、明目疾、解头风、除肋痛、养胎前、益产后，又症瘕结聚，血闭不行，痛痒疮疡，痛疽寒热，脚弱痿痹、肿痛却步，并能治之。味辛性阳，气善专窜而无阴凝粘滞之弊，虽入血分，又能去一切风、调一切气”。赤芍为味苦性微寒归经入肝，本品善下气，入血分，能散恶血、破坚积、行血滞、通血脉、消痛肿。《本草求真》：“赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则有散泻行血之意；白则能于土中泻本，赤则能于血中活滞。”三味相伍，活血与行气同用，逐瘀与养血并举。活中有补，散中有养，气顺血活，脉通络畅，诸症自消。

5.3 和营通脉 化瘀止痛 由于血瘀心脉，脉络不畅，不通则痛是其主要病机，为了起到更好的治疗作用，颜老又配用了参三七、血竭这两味药物。参三七味甘苦性温归经肝肾，本品能走血分，善和营止血，化瘀生新，行滞通脉，能止血妄、化瘀血、和脉络、通血滞、生新血，为上中下血证要药。外敷内服，疗效确切，具有止血不留瘀的特点。且苦泄行滞、化瘀止痛、温通活络、散瘀消肿。血竭味甘咸性平归经心、肝，本品专入血分，能散瘀血、生新血、行络脉、消肿痛，为活血消瘀肿痛之要药。《唐本草》：“主五脏邪气、带下、心痛，破积血、全创生血。”《本草经疏》：“麒麟竭，甘主补，咸主消、散瘀血，生新血之要药……苏恭主心腹卒痛，李珣以之治伤打损，一切疼痛，血气搅刺，内伤血聚者，诚为此耳。”颜老在临床上治疗心绞痛，常用参三七粉、血竭粉各1.5克和匀吞服，治心绞痛疗效甚速。颜老认为乃是取 “气通血活，何患不除”之义。二味相伍，和营通脉，化瘀止痛，故奏功独胜。

5.4 顺通气机 升达清阳 气虚为其病之本，气虚易致气滞，终致气机逆乱，心脾之阳气陷而不举，胸阳不展，心脉痹阻。故颜老在方中又配用了葛根、降香这二味药物。葛根味辛甘性平归经肺、脾、胃。本品轻扬上浮，能入脾胃以升清气，鼓舞胃气上行以生津液。《本草正义》：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气。”降香味辛性温归经入肝，本品气香清烈，善入血分，其性下驱，走表达里，善定五脏郁气，能理气滞、行瘀血、止血溢、消瘀结、散瘀肿，通经脉，为治气滞血瘀或郁热瘀阻所致胸痹心痛之良药。二者相伍，一升一降，相辅相成，清升浊降，气机顺通，脉和络畅，诸症自降。

5.5 顺通腑气 化瘀行滞 本类病患者，贵在腑气通畅，腑气通则气机调畅，百脉调和。故颜老在方中又配用了决明子、山楂这两味药物。决明子味甘、苦、咸，性微寒，归经肝与大肠，本品气禀轻扬，疏外泄里，善能降泄壅滞以通腑道，滑利软坚而润肠燥。现代药理研究证明，本品尚有良好的降压、降血脂作用。山楂味酸甘性微温归经脾、胃、肝。本品酸温，走血分，善化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，能消血块、行瘀滞、化痞气、通脉络。《医学衷中参西录》：“山楂，若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也。”二者相伍，顺腑气以畅气机，化瘀血而通脉络，气调血和，络通脉畅，诸症自平。

5.6 芳香开窍 布达清阳 由于湿聚可以生痰，痰凝日久，痹阻脉络可以成瘀，而瘀血既生，壅阻脉络、气机阻滞，水湿不化，也可生痰。此病机变化均可导致心经被扰，清窍被蒙，脉络不畅，治宜开窍辟秽、化湿开胃，宁心安神。故颜老在方中又配用了菖蒲这味药物，本品气薄清芬，芳香通利，一可开心窍，通心神，避秽恶，利清阳；二可辟秽涤痰而卫宫域，宣心思之结而通神明；三可燥脾湿、化湿浊、调壅滞、和中州。 《本经逢原》：“菖蒲，心气不足者宜之，〈本经〉言补五脏者，心为君主，五脏系焉……其开心孔，通心窍，明耳目，出音声，总取辛温利窍之力。”《重庆堂随笔》：“石菖蒲，舒心气、畅心神、怡心情、益心志，妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫域，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”《本草正义》：“辛能开泄，温胜湿寒，凡停痰积饮，湿浊蒙蔽，胸痹气滞，舌苔白腻垢秽或黄厚者，非此芬芳利窍，不能疏通。”由此可见，菖蒲一味，一药而三功具备，如此则心窍透达，清阳布散，心脉和畅，诸症自愈。

综上所述，可以看出。颜老调治此证，辨证入微，洞察秋毫，立法严谨，用药巧妙，配伍精当，故疗效显著，如此之沉疴重疾，服药仅一周，即使病势衰其大半，续服一周，病已几近痊愈。其妙手回春之术，让人佩服之至。

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