国内外全科医师培养模式比较

2013-01-31王鹏鹏仰曙芬

中国高等医学教育 2013年6期

关键词：全科医师住院医师医学教育

王鹏鹏，韩冰，仰曙芬

(哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江哈尔滨 150086)

一、各国全科医师基本概况

20世纪60年代末期，欧美各国医学领域先后提出了全科医学这一概念，经过近50年的发展全科医学的培养模式已基本完善，全科医学在全民健康方面起到了至关重要的作用。

(一)美国。

截止2006年美国共有在岗医师633000人，其中全科医师77859人，占所有医师的12.3%[1]。美国全科医师一般管理2000-3000个病人，实行按项目收费，仅有一些保险组织代表投保人向服务提供者购买医疗服务，每位参保人自己选择或被分配一名全科医师，保险公司则按人数将一定比例的保险费预付给全科医师和英国相比美国的全科医师经济色彩更浓一些[2]。美国的全科医师每日约看20-30个门诊病人。约60%的全科医师可以带着自己的病人在医院直接为其提供服务。

(二)英国。

英国每千人口现有2.3名医师，截止1991年英国全科医师人数就已占所有医师的42%，每名全科医师一般管理1500-2000名登记的患者，每日约接诊30个病人，大多数全科医师提供家庭出诊服务，但不提供医院中的服务，只为病人进行转诊服务，只有全科医师转诊病人才能接受专科服务[1]。全科医师的部分收入来源于政府按医师服务的人头数预先付费。英国的全科医师的首诊制运行十分成功。

(三)澳大利亚。

在澳大利亚通常情况下80%的病人会在全科医生诊所终止医疗服务，只有20%的病人被转诊到医院或社区卫生服务中心。截止到1996年澳大利亚共有医师48000名，其中全科医师占所有医师的42%，62.5%全科医生大部分以私人开业的形式提供医疗服务[3]。1973年澳大利亚创立了皇家澳大利亚全科医师学院，1974年首次招生。此机构下设126个全科医师管理组织，每个组织负责管理5-6千名全科医师有关的事物。还设有一些专门的委员会来研讨社区主要的疾病防治对策。

(四)中国。

20世纪80年代我国首次引入全科医师的概念。2000年10月卫生部批准成立了卫生部全科医学培训中心。截止到2009年我国共有注册的全科医师10670人，其中中级职称以上的全科医师9826人，我国城镇人口约59379万人，按照全科医师最低配置标准约需要12万名中级及以上全科医师，我国全科医师依然紧缺[4]。

二、各国全科医学培养模式

世界各国全科医学的培养体系包括:学校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三部分。学校医学教育是培养全科医师的入门教育;毕业后教育是全科医学培训的重点;继续医学教育是全科医师更新知识，提高医疗、教学、科研能力的主要途径[5]。

(一)学校医学教育。

1.以美国、加拿大、澳大利亚等国家为主的“北美模式”首先要完成3-4年的大学本科教育，取得学士学位后才能进入医学院校接受基础医学教育，医学院校学制为4年，具体的课程安排各国略有不同，如美国医学教育前两年为基础课程，后两年为临床课程和临床见习;澳大利亚医学生第一年学习医学基础课程，第二年学习临床课程，第三年为临床见习，第四年为临床实习期。

2.法国的全科医师培养是通过高等医学教育实现的，实行法制化、规范化的医学教育管理制度。法国医学学位体系实施一级学位制度，只设医学博士学位，只有获得医学博士学位才有资格当医师。法国的高等医学教育分为三个阶段:第一阶段为2年，主要以医学基础教育为主;第二阶段为4年侧重于医学理论和临床知识的学习;第三阶段分为两个不同的方向，选择进入全科医学培养的不需要通过考试选拔，经过3年的全科医师培训，通过全科医学博士学位考核，成为合格的全科医师。

3.英国、俄罗斯以及中国的等国家的本科医学教育招收高等中学毕业后学生，学制4-6年不等，以英国为例，英国医学本科教育为5年，其中开设4-10周必修课和选修课并有8周的社区实习，使学生尽早的了解全科医学[6]。俄罗斯高等医学教育结构包括4个层次:不完全的高等教育、授予学士学位的普通高等教育、授予硕士学位的高等教育课程、授予包括副博士和博士学位在内的普通高等医学教育。获得医学学位后在进入毕业后教育的全科医学培养阶段。

(二)毕业后医学教育。

1.美国。美国医学生毕业后获得医学博士学位并且通过了第二部分的美国执业医师执照考试，即可申请住院医师培训经双向选择过程获得毕业后培训职位，在经认证的培训场所接受第一年实习培训，培训结束后，即可参加美国医师执照考试第三部分，通过考试取得医师执照后，可申请加入选定的专业的住院医师培训。全科医师只是专科医师的一种，培训年限一般为三年，通过考核后可获得全科医师资格证书成为全科医师。全科医师三年培训过程中在家庭医学教学中心的培训时间随着培训年限的增加而增加。在第一年，住院医师每周去家庭医学培训点一次或两次，而在第三年住院医师的大部分时间应在家庭医学培训。

2.英国。英国医学生毕业后在进入全科医师培训阶段之前，要作为注册前住院医师参加第一年的普通临床培训以及初级专科培训。初级专科训练结束后，需要通过英国毕业后医学教育委员会组织的考试方可进入全科医师的专门职业培训。英国全科医师培训时间为三年，培训方式主要包括医院轮转(临床培训)、社区医学(社区培训)和长期穿插性社区学习三种形式[7]。通常包括18个月在医院专科和同等时间在社区诊所的培训。课程的最后12个月受训者们通常在社区。

3.加拿大。加拿大医学生毕业后需要在获得博士学位之后参加住院医师培训两年，第一年培训结束后可申请医师执照，进而向加拿大全科医师学院申请参加全科医师培训即“北方家庭医学项目”为主，该项目为期两年，其中10个月的家庭医学实习中最少有6个月在人口数约2000-10000人的边缘乡镇进行。“北方家庭医学项目”最突出的特点是培训前一周，指导教师根据所指导的住院医师的情况，按照全科医师培养总目标要求与住院医师协商制定出适合住院医师情况的轮转具体目标，指导教师还与住院医师讨论如何更好的帮助住院医师完成自己的目标。

4.德国。德国每年有6000名医学毕业生，但仅有5%愿意成为全科医师。由于没有全科医师正式培训方案，大多数在医院专科作为内科医师，有些后来转为全科医师。德国全科医师培训是一个为期3年的培训过程。一般在从医学院校毕业后，经过18个月的注册前培训，然后申请一个全科医师培训项目，经过2-3年的全科医学培训，考试合格后，颁发全科医师证书。

5.中国。我国医学生毕业后可直接选择进入全科医学培训，培训为期三年，可分为三个部分即全科医学相关理论学习、临床科室轮转和社区实习。全科医学相关理论学习为期3个月一般采取集中授课和自学的方式。临床科室轮转时间为26个月，轮转期间学员参加“临床培训基地”中的主要临床三级科室和相关科室的医疗工作，在轮转期间每周安排不少于半天的集中学习，讲座、教学研讨会与案例讨论等方式学习全科医学相关问题与相关学科新进展，每月安排1天到社区培训基地参与社区卫生服务工作。社区实习时间为7个月，学员在导师的指导下开展全科医疗和社区卫生服务工作，社区培训基地制定专门教师实行一对一带教。

(二)继续医学教育。

参加继续医学教育的要求具体有三种:强制性参加、自愿参加、学分制。

1.强制性参加。美国、法国强制全科医师必须参加继续医学教育活动，在美国取得继续医学教育学分是参加再次资格认定考试的必要条件之一。法国是惟一通过立法形式将继续医学教育法制化的国家。

2.自愿参加。英国的继续医学教育是非强制性的，尽管如此，仍有99%的医师自愿参加继续医学教育。英国政府每年对参加继续医学教育者给予一定的奖励，包括物质奖励。每个全科医师要每年准备一份个人发展计划年终时指定一名同行医师会阅读该份教育计划并与计划的拥有人面谈，分析过去一年学习的亮点和盲点，提议该注意的地方。英国对继续医学教育的要求正在逐步规范化，并有与医师资格再认定相结合的趋势。

3.学分制。中国、加拿大、俄罗斯、澳大利亚等国家规定全科医师每年必须参加继续医学教育项目并取得一定的学分。如中国全科医师每年需要获得继续教育学分25分，五年内通过参加国家级继续医学教育项目所获得的学分数不低于10分等。俄罗斯全科医师每三到五年参加一定的培训，否则取消资格并与工资挂钩。加拿大也要求每年要取得一定的继续教育学分。

三、我国全科医学培养模式中存在的问题

(一)在校全科医学教育有待加强。

目前我国全科医师主要来源于临床医学专业学生，我国设立全科医学教学机构的高等医学院校并不多，仅有首都医科大学、上海交通大学等设立了全科医学这一专业。虽然设有全科医学专业但是在课程安排等方面还是以五年制临床医学为蓝本相对增加全科医学课程的比例，社区实习安排少，这样的教学计划未能按照全科医学的思想来组织教学。

从学员角度考虑，当前社会舆论对全科医学并不理解，全科医师的社会地位也不高导致学员觉得全科医学在我国前途未卜，学员毕业后更倾向于去二、三级医院工作，社区医疗卫生资源匮乏的状态依然没有彻底解决。

现在我国各医学高校培养临床医学、基础医学、预防医学的教学能力雄厚，开展全科医学教育具有得天独厚的条件[8]。高校开设全科医学专业教育能够使学校医学教育与毕业后教育相接轨。

(二)全科医师培训基地建设有待完善、师资力量有待加强。

据卫生统计年鉴显示，截止2004年我国工作在社区卫生服务中心、乡卫生院、各类门诊部、卫生所、医务室的职业医师约694245人，其中70%-80%的人员仅有大专及大专以下学历，均需接受全科医师岗位培训。目前开展全科医师岗位培训的主要是二、三级医院，主要进行临床培训，社区卫生服务中心作为全科医师培训基地的很少，缺乏示范性的社区教学基地。全科医师培训的师资匮乏，大部分师资为医院专科医师难以胜任全科医学教学。应参照国外全科医学师资的认证和再认证制度，加强对全科医学教师队伍的建设与管理，切实提高全科医学教育水平。