68例阑尾炎伴腹膜炎术后切口预防感染的处理体会

李海青 于俊伟 李正伟

(山东省昌乐县中医院，昌乐 262400)

急性阑尾炎伴局限性弥漫性腹膜炎是临床最常见的急腹症之一，如果处理不当，其术后并发腹腔感染、切口感染的机会将明显增加，势必加重病人的痛苦和经济负担。我科自2010年1月至2012年5月共收治阑尾炎伴腹膜炎病人68例，通过术中无菌操作，减少术中污染等措施，切口感染率明显降低。

1 临床资料

1.1一般资料本组68例，男43例，女25例。发病至就诊时间最短4h，最长11天。68例中，有42例合并呕吐，本组病人体检均有下腹部局限性或全腹性肌紧张、压痛、反跳痛的临床表现及体征。本组均术中证实为急性阑尾炎合并腹膜炎。

1.2治疗及结果本组均行手术治疗，术前60min均经静脉滴注抗生素，术中做好切口保护，估计脓液较多时，先做小切口吸引脓液，然后切开腹膜，并常规将腹膜外翻固定于皮肤保护巾上，使“切口腹膜化”，手术常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物，对脓液局限于中下腹腔或盆腔，吸尽脓液后，用纱布块吸洗，对腹腔脓液吸尽后，再用甲硝唑、生理盐水冲洗，并根据术中情况酌情放置腹腔引流管。本组有12例术中放置腹腔引流管，在缝合腹膜后，逐层用生理盐水和甲硝唑液冲洗切口，术后选用有效抗生素及对症支持治疗。术后切口感染4例，经切口换药治愈，本组平均住院7.3天。

2 讨论

2.1手术切口的处理阑尾切除术后切口感染与以下因素有关:①不重视无菌操作，造成污染;②腹腔脓液外溢，切口污染;③腹壁内形成血肿，导致感染;④腹腔引流不当。术中切口保护不当，是切口感染的危险因素，缝合腹膜后逐层冲洗切口能减少感染的发生。本组病例术中难免使手术切口受细菌污染，因此，我们在缝合腹膜后，用生理盐水、甲硝唑逐层冲洗切口，这样可使可能污染的手术切口变得更为清洁一些。这对预防手术切口的感染具有积极作用，而且费时较少。

2.2抗生素的应用近年来国内多数学者报道，对于手术前应用抗生素，预防手术切口感染有不可低估作用，而且研究证明这种方法是合理的、可靠的，给药时间可在术前60min，对于手术时间超过240min，可在术中追加用药一次［1］。研究表明，无预防抗生素应用下行阑尾切除术，术后感染率约5% ～10%或更多，对坏疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，应予抗生素治疗［2］。本组病人均于术前给予甲硝唑等静脉点滴。化脓穿孔性阑尾炎，致病菌多来自于肠道的厌氧菌、大肠杆菌、克雷白菌、脆弱拟杆菌混合性感染，术后针对性选用氨基糖苷类抗生素，对厌氧菌感染我们一般首选甲硝唑。对于感染症状较重，或全身情况较差，酌情选用头孢类抗生素，我们在选用抗生素时，本着合理、对症的原则。本组术后切口感染率2.9%，无其它并发症。

2.3选择性应用腹腔冲洗对于阑尾炎继发腹膜炎手术中可否进行腹腔冲洗，目前仍存在不少争议，有些学者认为腹腔冲洗会使细菌在腹腔内扩散，从而导致炎症扩散。我们认为，对于腹腔内一些坏死组织碎片，稠厚脓液，脓苔等，如果单纯采用术中吸引，纱布块吸洗难以排出腹腔，相反，采用腹腔冲洗，可解决这一问题。特别是弥漫性腹膜炎，本身感染已扩散整个腹膜腔，采用腹腔冲洗可迅速减少细菌数目及浓度。在急性弥漫性腹膜炎手术中，应用大量生理盐水清洗腹膜。我们在手术中选择性对继发弥漫性腹膜炎，及脓液虽局限于下腹部但脓液稠厚或局部坏死组织较多者，采用生理盐水冲洗腹腔。一般生理盐水用量在500～2500ml，至吸出澄清液体为止，最后一次冲洗，我们一般用甲硝唑液。我们根据腹腔污染程度及病人耐受程度选择性采用。本组有26例采用了该方法，占本组病例的38.2%。

2.4腹腔引流通过正确的外科引流，可以达到消除积液、积血、坏死组织和异物，消灭死腔，改善局部血液循环，保证缝合部位良好愈合，减少并发症的发生。对于阑尾炎继发腹膜炎，术毕放置引流管有利有弊:有利的一面，可以使腹腔残余的脓液或渗出物，坏死组织等排出体外，从而可控制感染扩散;另一方面，引流管作为异物，且置管后使腹腔与外界相通易致逆行感染。我们认为根据外科引流原则，以下情况时应放置引流管:①阑尾残端处理欠满意;②有明显脓腔者;③全腹膜炎行广泛腹腔冲洗者。术后，对于引流管的无菌护理也十分重要，尽量避免逆行性感染的发生，一般在术后48h左右拔管。

总之，我们在临床工作中体会到，治疗阑尾炎伴弥漫性腹膜炎病例，在术中严格无菌操作，减少术中污染、术中创伤及失血，缩短手术时间，正确应用引流，术前、术后合理应用抗生素，可减少术后切口感染的发生。

［1］张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用［J］.中国实用外科杂志，1998，10(18):582-583.

［2］朱上林，李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用［J］.中国实用外科杂志，1998，10(18):587.