慢性肾脏病患者门诊档案的管理

周丽平

（江苏省省级机关医院，南京210024）

据最新统计，目前世界上患肾病的人口已超过5亿，慢性肾病已成为全球性公共问题。为了对慢性肾病患者达到有效、有序、可持续管理，我科自2011年底以来引进慢性肾脏病管理软件一套，配合纸质档案，对门诊慢性肾脏病患者进行档案式管理，这一门诊旨在建立慢性肾脏病病人以预防为主、自我管理为核心的全程跟踪、终身随访的体系。现报告如下。

1 档案的内容

慢性肾脏病患者管理档案内容包括：①基本资料：患者姓名、性别、出生年月、住址、联系电话、职业、医疗种类、家庭收入、等。②慢性肾脏病诊断和分期。③近一年内相关病史。④本次体格检查：身高、体重、血压、体重指数、腰围、臀围、腰臀比、以及所做检查记录包括尿液检查、血液检查和器械检查登记等。⑤就诊记录：包括临床表现、用药情况等。⑥制定防治、干预措施；健康教育宣传内容；健康教育处方等［1］。

2 档案的建立

对初诊的慢性肾脏病患者，由专职护士详细询问并记录患者基本情况、个人史、完善体格检查，给予编号，档案号分别印在个人档案及病历上，并告知患者本人，以便患者下次就诊时可及时调出档案。档案由患者交给医生，医生将治疗方案、各项检查结果记录在就诊记录单上，就诊结束后再由患者交还护士，护士根据医生的治疗方案对患者进行随机个体化宣教，如饮食、口服药指导等，并告知患者复诊时间。对复诊的慢性肾脏病患者，专职护士根据档案号或患者姓名调出档案资料，交给医生，后面的程序如上。

在就诊结束后，专职护士将当日就诊患者档案进行整理，录入电脑，应用管理软件的统计功能，了解患者就诊情况、体格检查时间、尿液及肾功能生化检查时间，对未按期复诊的患者电话回访，通知其前来就诊；对到期未行尿液及肾功能、生化检查的患者，在档案上做好标记，便于医生及时掌握患者检查情况并告知，在患者下次就诊时由专职护士进行。

3 档案的管理

慢性肾脏病管理门诊由肾内科医师、护士共同组成团队照护病人，管理门诊着重从预防的角度出发，对疾病做出早期诊断，并预防和控制影响疾病进展的各种危险因素，对病人的生理状况、心理状况、知识、生活方式、家庭和社会支持等做出细致评估。根据CKD的分期，制定分级随访制度：一级随访：每1～2个月门诊随访一次；二级随访：每3～6个月门诊随访一次；三级随访：每6个月门诊随访一次；管理门诊还通过一系列的键康教育活动、病人交流和互助活动，促进病人对疾病的自我管理，同时教会病人如何通过合理饮食控制疾病的进展甚至逆转疾病的发展。

3.1 随机个体化教育 在患者就诊时，对患者现存的问题进行知识宣教。这种形式的教育时间短，不影响其它工作，且具有针对性。真正体现了 “以病人为中心”，满足病人对健康的需求，提高慢性肾脏病患者的生存及生活质量。

3.2 开展特色健康教育——肾友会 网络、电话随访以

及专病健康知识系列讲座。

4 结果

从2011年底开始至今，我门诊共建立慢性肾脏病患者档案435份。

5 体会

5.1 使诊疗有序 促进医患和谐 专科门诊管理档案的建立，使来院就诊的慢性肾脏病患者治疗和教育更加有序，医生能及时掌握患者的病情，制定个体化治疗方案，使患者达到了有效的治疗效果，同时专科护士与患者沟通交流，心理疏导，彼此间建立起护患友谊，可大大提升患者对医护人员信任度和满意度，防止医患纠纷的发生。

5.2 保证治疗的连续性 部分患者由于文化水平低、对疾病不重视等因素，忽视了门诊病历及相关检查资料的保存，给复诊带来不便，且无法对患者进行连续的治疗，个人档案及管理软件的查询功能可提供患者以往就诊的所有信息，弥补了以上不足。

5.3 落实健康教育 患者受益 慢性肾脏病的有效控制不是单纯药物治疗可以达到的，它是一个长期的治疗过程，主要以家庭治疗和定期门诊随访为主［2］。通过患者档案内的信息，能帮助我们将慢性肾脏病患者组织起来，有针对性的、连续性的实施健康教育，使患者改变不良的生活习惯，调动他们的主观能动性，从而提高患者自我管理能力，延缓慢性肾脏病并发症的发生，提高生活质量。同时，慢性肾脏病专职护士培训也为门诊深入开展慢性肾脏病教育打下坚实基础。

5.4 利于总结经验 促进科研 个人档案的建立为医护人员提供了宝贵的临床资料，通过对资料的收集、整理，从中发现所存在的问题，及时更新治疗与制定教育方案，不断总结经验。同时，管理软件强大的统计功能可对所有资料进行统计分析，为开展科研、撰写论文提供科学依据。

［1］李世惠.浅谈社区慢性病档案管理［J］.中国医药指南，2008，11（60）：22.

［2］王兰.实用肾脏科护理及技术［M］.北京：科学出版社，2008：5－6.