老年痴呆病机再识※

沈 峰

（湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉430065）

老年性痴呆，又称阿尔茨海默病 （Alzheimer's disease，AD），是发生于老年前期或老年期，以进行性记忆等认知障碍为主要症状，同时伴有精神行为异常的神经退行性疾病。老年性痴呆属于 “老年呆病”范畴［1］。然历代文献并无这一称谓，其主要症状的描述，散见于健忘、呆痴、痴呆、呆病等病证中。辨证论治是中医治疗疾病的特色之一，而病机是其中最有价值的内容，故从这一角度整理相关文献，以期为下一步治则治法的确立提供方向。

1 年老脏衰 气血不足

《灵枢·天年》：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈怠，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”。可见，《内经》中就明确指出“言善误”乃年长脏弱，气血不足所致。

后世对此亦有不少发挥。如隋·巢元方在 《诸病源候论·虚劳候》中提到：“噏噏然内虚，五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘。”唐·孙思邈 《千金翼方·养老大例》曰：“人年五十以上，阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心。”也再次强调了年老脏衰，阳气不足而致 “忘前失后”。

2 肾虚髓亏 神失所养

《灵枢·海论》： “髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《素问·五癃津液别》：“髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”《内经》中所论及的这些症状均是伴随着年老精虚髓亏而出现的全身症状。后世医家在此基础上进一步认识到精、髓与记忆的关系，并强调肾精、脑髓与痴呆的发生密不可分。《医学心悟》云：“肾主智，肾虚则智不足。”精虚肾不能智。智者，记忆也，故肾虚者健忘。 《医学从众录》指出：“肾为肝之母而主藏精，精虚则脑海空虚而头重”。清·唐容川在 《内经精义》中亦指出：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾精。益肾生精化为髓而藏之于脑中。”到了清代，随着西方医学的传入，尤其是对脑认识的深入，更明确了记忆等功能与脑髓的密切关系。汪昂在其所著 《本草备要》中记述：“人之记性皆在脑，小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也。”清·王学权在《重庆堂随笔》论元神与髓海的关系时指出：“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘，将成劳损也。”王清任在 《医林改错》明确指出：“小儿无记性者，髓海未满；高年无记性者，脑髓渐空。”“人之灵机记忆皆在于脑，小儿精少脑未满，老人精虚脑渐空，故记忆皆少。脑原于肾，非明证乎”。《类证治载》云：“健忘者，陡然忘之，尽力思索不来也。夫人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之腑，精髓之海，实记性所凭也。”正如金正希先生常曰：“凡人外有所见，必留影于脑。小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也”。

3 心肾不交 智慧不生

《医方集解·补养之剂》认为痴呆与 “心肾不交”有关：“人之精神与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”陈士铎 《辨证录》指出：“人有老年而健忘者，近事不多记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎？”后又在 《辨证奇闻》中再次强调：“老年健忘，远近事多不记忆，此健忘之极。人谓心血涸，谁知肾水竭？”程国彭 《医学心悟》有言：“肾者，作强之官，技巧出焉。心者，君主之官，神明出焉。肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。又心藏神，神明不充，则遇事遗忘也。健忘之症，大概由于心肾不交。”沈金鳌 《杂病源流犀烛》明确指出：“健忘，心肾不交病也。”

4 情志不解 郁伤心神

《诸病源候论·虚劳候》：“忧愁思虑伤心，心伤，苦惊，喜忘善怒。”明代杨继洲在 《针灸大成》提到：“失志痴呆……皆因用心过度。”张景岳认为 “痴呆者……或以郁结、或以不遂、或以思虑、或以疑惑、或以惊恐，而渐致痴呆。”“痴呆者，……此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”（《景岳全书·杂证谟》）清代·陈士铎认为：“人之郁病……痴痴不语，人以为呆病之将成也，谁知是思想结于心、中气郁而不舒乎？”

5 脾胃虚弱 痰浊蔽窍

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，共同完成饮食水谷的消化与吸收。若脾胃本虚，一则气血生化不足，脑失所养；二则运化失健，水湿不化，滋生痰浊，上蒙清窍，均成痴呆。

倡导痰浊论者，首推清代·陈士铎。《辨证录》和 《石室秘录》是他的两部重要代表作，其中所论代表了他的观点，即木郁克土，痰浊内积是其主要病机。“肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣。”“呆病……实亦胸腹之中无非痰气。”“痰势最盛，呆气最深。”

6 瘀血阻络 神识不清

《景岳全书》云：“心有瘀血，则令人善忘”。《医林改错》提出：“凡有瘀血也令人善忘”。唐容川在 《血证论》中指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”张锡纯也认为：“老年人精气虚衰，气血不足，以至阳化风动，气血上逆，挟痰挟瘀，直冲犯脑，蒙蔽清窍，元神失聪，而灵机记忆皆失”。

综上所述，在老年性痴呆病机的研究上，历代医家认识到本病是脏腑功能渐衰，肾精亏损，髓海失充，痰浊内生，瘀血阻窍而导致神明失常。在病位的认识上也有所变化，即从 “心为君主之官主神明”到 “脑为元神之府”。其中，肾虚髓亏为本，神志失常为标，病变脏腑之中尤与肾、心、脑三者关系密切。

［1］中国中医药学会老年学会.老年呆病的诊断及疗效评定标准（修定）［J］.中国乡村医药，1995，2（1）：19－20.