血液透析动静脉内瘘早期阻塞溶栓的护理

詹江红 吕碧仪

（广州中医药大学第一附属医院血液净化区，广州510405）

血液透析动静脉内瘘早期阻塞溶栓的护理

詹江红 吕碧仪

（广州中医药大学第一附属医院血液净化区，广州510405）

目的总结6例治疗血液透析动静脉内瘘早期阻塞的护理体会。方法应用尿激酶联合低分子肝素钙局部溶栓。结果及结论应用尿激酶联合低分子肝素钙局部溶栓，具有创伤小、操作相对简便、成功率高、并发症少而且费用低的优点，有较高的临床应用价值，值得推广。

动静脉内瘘；血栓；溶栓；护理

动静脉内瘘（AVF）是慢性肾功能衰竭患者维持血液透析最好的血管通路，血液透析的通路也就成为患者重要的生命线，一旦内瘘血栓形成，影响血液透析，对患者精神上、经济上和生活上都造成很大的负担。自2011年10月至2012年10月，我科收治了6例急性内瘘阻塞患者，应用尿激酶联合低分子肝素钙局部溶栓，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料维持性血透患者6例，男4例，女2例，年龄最小36岁，最大73岁，内瘘使用时间4～48个月，血栓形成时间4～28h，内瘘吻合方式均为桡动脉-头静脉端侧吻合，所有患者2周内均无活动性出血或出血倾向。

1.2方法①在严格无菌操作下配制药液。低分子肝素钙2050U加生理盐水20ml稀释，尿激酶1支为10万U加生理盐水20ml稀释，现配现用。②血栓头部定位穿刺注药。进行溶栓治疗时选用5号半头皮针穿刺，以免因局部出血或血肿而加重血栓影响再通成功率。定位时沿血流方向触摸，在搏动与非搏动交界处明确血栓起始部位，顺血流方向进针，针尖插入血栓头部或尽可能靠近血栓头部，该穿刺为最重要的一针，尽可能要一次成功。见回血确认穿刺成功后，连接延长管，用低分子肝素钙2050U加生理盐水20ml稀释，30min内手动抽吸并脉冲式注入使血栓松动，接着用尿激酶10万U加生理盐水20ml稀释，30min内手动抽吸并脉冲式注入后拔针，按压穿刺点。③血栓近心端再穿刺注药，增加局部血药浓度。增加局部血药浓度经常需要在栓子近心端向栓子方向再加一针，特别是对于AVF动脉端瘘口血栓形成者，穿刺成功后固定针头，上臂止血带加压，15～20min放松一次，注药方法同第二步。④尿激酶持续泵入。尿激酶10万U加生理盐水20ml稀释，用微泵注入10ml／h，用药过程中注意有无AVF血管杂音和震颤，一旦扪及内瘘震颤、听到杂音即给予拔针，再皮下注射低分子肝素钙2050U。拔针压迫时应用力适当，以不出血又感到有搏动为宜。

2 结果

6例患者行溶栓治疗，成功5例，用药量最多40万U。开始用药到杂音恢复时间90～300min，1例患者血栓形成超过24h溶栓无效。成功5例中1例用药后有皮下淤血未作特殊处理，5例患者均溶栓顺利，未发生严重皮下、黏膜及牙龈等出血现象，血流量达200～250ml，透析效果良好，溶栓治疗效果满意。

3 护理

3.1溶栓前护理首先应确定动静脉内瘘闭塞时间，评估内瘘血栓形成的长度，有条件的行彩超定位，确定栓塞部位，估计血栓的长度。并向患者及家属交待溶栓的并发症，签署治疗同意书。

3.2溶栓护理应选用较细的头皮针进行穿刺，以利于止血，减少渗血。并且确保穿刺成功，以免药液外渗。拔针后，用创可贴覆盖穿刺点，局部加压，以绷带缠绕，不宜过紧，以免影响血液通过。在溶栓过程中，对患者进行心理护理，讲解内瘘血栓形成的原因、尿激酶的注意事项及疗效，减少患者的紧张、焦虑情绪。用药过程中进行床边心电监测，注意患者的生命体征及意识状态的变化，随时观察局部有无肿胀、渗血，并注意观察患者的病情变化，询问主观感受，严密观察有无栓塞的并发症。

3.3溶栓后护理溶栓治疗后应加强病情观察，注意观察并记录患者的生命体征及意识状态的变化，注意局部有无出血、肿胀等情况，观察有无出血倾向，包括皮肤黏膜有无出血点、血尿及黑便等。

4 讨论

溶栓时机非常重要，越早溶栓复通效果越好，如果闭塞时间超过24h则药物溶栓无效［1］。因此我们应对维持性血透患者做好宣教，嘱患者每次松解止血绷带后、睡觉起来后，触摸瘘管震颤情况，每日应4～5次观察动静脉内瘘的震颤，如果震颤减弱、杂音减弱应及时就诊，争取溶栓最佳时机。

在注射溶栓药物时，必须先注入吻合口的动脉端，以保证局部的高浓度，这样起效快，全身出血并发症少。

在临床护理工作中我们应重视预防，防止血栓的形成，加强对患者的宣教。通过健康宣教，使病人提高自我保健和自我护理能力，控制透析间期的体重增加，防止过多超滤导致血液粘滞度增高，血压下降，吻合口血流量减少，引起内瘘吻合口产生血栓［2］。针对血栓形成的原因，采取适当的预防措施。进行动静脉内瘘穿刺时应评估、选择合适的穿刺点，防止定位穿刺造成局部动脉瘤或局部狭窄。透析过程应加强病情观察，避免低血压的发生。透析结束后，动静脉内瘘的压迫时间不宜过长，尤其是高凝状态、动静脉吻合口狭窄、透析中和透析后并发低血压的患者，一般压迫时间为15～20min［1］。

通过临床观察，我们认为应用尿激酶联合低分子肝素钙局部溶栓治疗急性动静脉内瘘血栓，疗效肯定，安全、可靠。据研究表明，尿激酶能有效溶解微小血栓，且对全身纤溶活性无明显影响［3］。溶栓后同时应用低分子肝素钙基础抗凝，预防再通后血栓形成，其副作用少，具有创伤小、操作相对简便、成功率高、并发症少而且费用低的优点，有较高的临床应用价值，值得推广。

［1］林惠风.实用血液净化护理［M］.上海：上海科技出版社.2005：108-111.

［2］王志刚.血液净化学［M］.北京：北京科学技术出版社.1992：6.

［3］陶宏炜，郭恩覃.尿激酶原选择性溶解血栓的实验研究［J］.中华整形外科杂志，2000，16（2）：96-98.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.076

：1672-2779（2013）-02-0114-02

张文娟

2012-12-17）