中西医结合治疗重度中高位直肠前突30例

王仙锐 李 镇

（吉林省吉林市中西医结合肛肠医院，吉林132001）

1 资料与方法

1.1一般资料我院自2008年6月至2012年6月开始选择根据症状、体征及排粪造影及结肠传输实验检查，诊断为重度、中高位直肠前突的患者，经6个月以上正规非手术治疗无效者。患者共30例，均为女性；年龄34～59岁，平均41.6岁；病程5～20年；排粪造影检查直肠前突深度为31～35mm，可见耻骨直肠肌痉挛 “搁架征”。结肠传输试验多数病例均有不同程度的 “乙直滞留征”。

1.2诊断标准①临床表现：排便困难，肛门阻塞感、排空不畅感，部分患者需在直肠周围加压或将手指插入阴道或直肠内才能排便；②直肠指诊：肛管上端直肠前壁扪及凹陷的薄弱区，用力排便时该区向前突出更明显，成袋状；③用圆筒状肛门镜插入肛内，令其努责，直肠内粘膜堆积直肠下端堵塞肠腔，呈套叠状；④排粪造影：根据排粪造影所显示的直肠前壁膨出的深度分为3度，即轻度6～15mm、中度16～30m、重度≥31m。

1.3治疗方法根据重度、中高位直肠前突综合征中医临床治疗难点，选择经6个月以上正规非手术治疗无效者，根据患者症状、体征及排粪造影及结肠传输实验检查结果，选择手术疗法结合术后中医药治疗。

1.3.1手术治疗①耻骨直肠肌后位切开挂线术。根据中医高位肛瘘挂线慢性切割的原理，从尾骨尖向下做后正中切口至肛缘上方，长3～4cm，切开至深筋膜，暴露尾骨尖。术者左手示指小心分辨肥厚的耻骨直肠肌与外括约肌深部，然后用弯止血钳自尾骨尖下方游离耻骨直肠肌上缘，达直肠后壁肌层后，沿耻骨直肠肌内侧面与直肠后壁肌层之间向下游离，达外括约肌深部上缘。最后沿耻骨直肠肌与外括约肌深部交界处将耻骨直肠肌下缘游离，长度约为2cm。用圆头探针从肥厚耻骨直肠肌下方引一根橡皮筋穿过，拉紧橡皮筋至适度张力，予以结扎。手术创面敞开，二期愈合。②经阴道修补术。麻醉生效后取截石位，常规消毒，用拉钩充分暴露阴道后壁，切开前用1∶10000肾上腺素盐水液注入切口粘膜使粘膜隆起，扇形注入阴道后壁粘膜下层，沿阴道后壁正中作纵切口，切口的上、下端应达到前突囊袋的边缘，切开粘膜，钝性与锐性分离相结合直至完全暴露出囊袋区域。用1号可吸收缝线，沿阴道粘膜下方的肌层组织作荷包缝合，闭合囊袋剪除多余阴道粘膜，用2～0肠线间断缝合 （纵缝）阴道粘膜，置凡士林纱条，留置导尿管，手术时左手食指插入肛内作引导，指腹向前托起阴道后壁，防止术中穿透直肠粘膜。

1.3.2术后中药治疗①中药汤剂：术后饮，组成：蒲公英、紫花地丁、泽泻、猪苓、竹叶、连翘、黄芩、灯芯草、山栀子、车前子，随症加减，口服3天。消炎饮，组成：黄柏、黄芩、知母、花粉、连翘、菊花、生地黄、玄参、陈皮、防风、甘草，随症加减口服4天。②中药灌肠：主要采用行气健脾中药，如：厚朴、莱菔子、肉桂 （后下）、茯苓等煎水，水液250～500ml，采用左侧卧位或胸膝位，直肠滴入，保留灌肠，治疗后根据患者症状调整。适用于腹胀有硬便嵌塞肠道，数日不下者。③耳穴压豆：以大肠、脾为主穴，辅以腹、三焦、胃、肝及肺等，嘱患者每日按压耳穴，每次1～2min，每日5～6次。

2 结果

术后1周直肠指诊见前突消失，嘱患者做排便动作，耻骨直肠肌肥厚痉挛症状消失，1月后复查排粪造影显示 “鹅头征”、“搁架征”消失，肛管直肠测压、盆底肌电图检查正常。本病痊愈29例 （96.6%），好转1例（3.4%），1例无效。病程10～14天，平均12天，术后随访6个月至1年，无并发症及后遗症。

3 讨论

直肠前突是造成出口梗阻型便秘的常见原因，中医认为是长期中气不足、脾气下陷、气机不畅、绝经后期雌激素分泌减少，盆腔肌肉筋膜组织激素依赖性改变，而呈现慢性退行性改变，组织薄弱松弛，阴道直肠的终端距离较近，肛管较短。不良的排便习惯导致长期腹压增加，均可使薄弱的直肠阴道隔组织扩张形成前突囊袋。前突的存在使即将排出的便条改变动力的方向，挤向前突内，故使人出现排便困难、排空不畅、会阴坠胀、肛门阻塞感等一系列症状，甚至部分人用手指插入阴道内以助排便，其结果是加重前突，直肠前突形成便秘，形成恶性循环［1－2］。

现在临床上选择的保守治疗多采用中医辨证论治的方法或者选用胃肠道功能调节剂，长期使用可损伤肠肌间神经丛，导致结肠慢传输型便秘。单纯的直肠前突加用补片修补术或单纯耻骨直肠肌部分切断术，费用高，易复发［3］。临床上许多患者由于不规律的饮食及排便习惯，从而导致治疗后复发。我院术后应用中医药综合治疗，有效地提高了患者的远期疗效。采用联合耻骨直肠肌挂线术，以中医挂线慢性切割的原理减少出血及术后并发症，与其他术式相结合，从而提高临床治愈率，降低复发率。术后辨证选择我院自制中药汤剂口服、中药灌肠、耳穴压豆等中医疗法，提高了患者的远期疗效。

长期便秘使耻直肌出现病理性改变，保守治疗基本无效，多采用外科手术，以解除肛管狭窄引起的梗阻，达到治愈的同时嘱病人饮食调节、生活规律、养成良好的排便习惯，以巩固手术效果［4］。总之要根据临床，采用综合治疗方法其疗效满意。

［1］赵宝明.大肠肛门病学［M］.上海：第二军医大学出版社，2004：133－135.

［2］中华医学杂志编委会.便秘诊治暂行标准［J］.中华医学杂志，1991，11：549.

［3］张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科学技术出版社，2005：198.

［4］何永恒.实用肛肠外科手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2004：914.