国医大师颜德馨教授治疗心力衰竭验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师颜德馨教授治疗心力衰竭验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师；颜德馨；医案；心力衰竭

国医大师颜德馨教授，饱读中医经典，精通岐黄之术，勤求古训，博采众方，长期致力于“衡法”治则的研究，在用“衡法”治则治疗各种疑难顽症方面独具匠心，颇有建树，尤其是在治疗心力衰竭方面验识俱丰，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对颜德馨教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬颜老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，曲淑荣［1］、丁顺［2］、苑丽娟［3］等认为心气阳倶虚，阳虚水停。其病机多为阳虚水冷，以心气（阳）不足为本，水湿痰瘀为标。其病位在心，涉及肝、肺、脾、肾四脏，属于本虚标实。张根生［4］、杜灵香［5］等认为本病病位在心，涉及肺、脾、肾等脏。证属虚实夹杂，虚主要表现为阳气不足，以心肾两脏为主，实则为血瘀、痰浊。韩旭［6］、金鹏［7］、高尚社［8］等认为其病机主要为心肾阳虚，凌心射肺。韩世辉［9］、李翠利［10］、汤正艳［11］认为其病机主要是心阳不振，痰瘀结滞心脉所致。顾燕岳［12］、于启明［13］等认为，心脏的正常搏动依赖于心气、心阳的鼓动与温煦，心之阳气是维持血液循环的基本动力。心之阳气虚乏，气虚不能运血，脉络瘀阻；阳虚不能化水，水饮内停是其重要病机。王虹［14］认为心之气阳倶虚，瘀阻心脉，血瘀水停，上凌心肺是其病机关键。贺兴东［15］等认为其病机主要为心病日久，阳气虚衰，运血无力或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。国医大师郭子光［16］教授认为本病的基本病机是气虚阳微。病机特征为本虚标实，气虚阳微为本，血瘀水停为标。气不仅为血帅，气乃全身一切阴质之帅，气行则津液运行，气虚无力则津液运行停滞，而阳微则血凝，津液不化。故气虚阳微必致瘀血积滞，浊水停聚。同时瘀血和浊水可以相互影响，交阻为患。反过来瘀血和浊水又进一步耗气伤阳，如此恶性往复，导致心衰不断加重，每况愈下。而颜老认为本病多为心肺阳虚，水饮内停，痰、湿、瘀交结不化，致心气虚衰。

2 治则探幽

对于本病的治疗，朱建辉［17］、高尚社［18］等认为治宜益气养阴，救逆固脱，强心复脉。张信义［19］、吴仕俊［20］等认为痰瘀互结是其主要病机，因此治宜以化痰活血为大法。王旭［21］认为对于本病的治疗，应针对心肾阳虚、血瘀水泛，上凌心肺等主要病机，治宜补气温阳，行水消肿。王平军［22］认为治宜补气养血，活血通脉。谢慧文［23］等认为对本病的治疗主要应以温通心阳，活血化瘀为大法。张文才［24］认为由于其病机多为心气阴两虚，瘀血内阻，因此，补益心气，滋阴活血是中医治疗心力衰竭的基本方法。程全周［25］认为治疗本病贵在益气养阴，活血行气化瘀。王正林［26］认为由于其病机关键多为心血瘀阻，水湿内停，因此，治宜益气、化瘀、利水。李国华［27］认为针对其本虚标实，瘀血阻滞这一病机特征，治宜补肾益气，活血通脉。孙勤梅［28］等认为由于本病早期病位在上焦，表现为心肺气虚，水道失于通调；中晚期病位在中下焦，表现为脾肾阳虚，水饮凌心射肺，而阳气虚弱始终贯穿于整个心衰过程。因此，治疗应以温阳益气为法，辅以行气利水。国医大师邓铁涛［29］教授认为，治疗本病宜辨证论治，阳虚痰瘀者，治宜温阳活血化痰；气阴两虚，痰瘀内阻者，治宜益气养阴，化痰活血；阳气亏虚，痰瘀内阻者，治宜益气温阳，活血化痰。而颜老认为由于本病多为阳虚水停，因此，治宜温阳利水。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，郭楠［30］常用苏子降气汤加味治疗，药物组成：苏子、桔梗、当归、前胡、川朴、炙水蛭、淡附子各10g，姜半夏20g，甜葶苈30g，肉桂（冲）5g，淡干姜、生甘草各2g。治疗肺心病心力衰竭20例，总有效率90%。并认为本病之治，保持大便通畅为重要一环，因肺与大肠相表里，肺气上逆与大便不通有密切关系，但通便不宜选用大黄类一味泻下，而宜用决明子、麻子仁等既能润肠通便，又能化痰润肺之品。治疗时常可附子与葶苈子同用，一为回阳救逆要药，一为利水圣品，两者相得益彰，共奏温阳固本，利水消饮之功，这与现代药理研究认为两药能强心利尿、缓解心衰的观点一致。陈永敏［31］常用自拟益元强心汤治疗，药物组成：附子6～10g，红参6～10g，茯苓30g，薤白10g，苍术、白术各15g，桂枝12g，五味子12g，白芥子6～9g，葶苈子6～15g，丹参30g，川芎6～9g，车前子15g，炙甘草12g。本方可温阳益气，化瘀利水，治疗风湿性心瓣膜病心力衰竭56例，总有效率为93.85%。张峰［32］常用黄芪注射液与复方丹参注射液治疗。二种制剂既补气升阳、益气养元、扶正祛邪、养心通脉、健脾化

湿，又活血化瘀、理气开窍。现代药理研究证明，黄芪主要含黄芪皂甙，具有显著地增强心肌收缩力，保护心肌细胞作用，其作用机制为药物作用于Na+-K+-ATP酶，从而增强心肌收缩力，提高心肌效率，降低相同每博输出量时的心肌耗氧量，以利于心脏做功从而减轻心衰。复方丹参注射液主要作用为抑制血小板合成前列腺素，从而抑制血小板的粘附和聚集，降低血液粘稠度，改善微循环，加快血流速度，从而改善肺淤血，它还能抑制钙离子内流，使冠脉扩张，冠脉阻力下降，心肌供血量增加，从而增加心脏的指数，提高心肌耐缺氧的能力。所以，选用此两种注射液联用治疗重症心衰是快速、有效、合理的治疗方法。治疗重症充血性心衰74例，总有效率为87.8%。林建华［33］等常用芪苈强心胶囊治疗，本方由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花等组成，具有益气温阳、活血通络、利水消肿之功，治疗慢性心衰40例，总有效率为92.50%。曹桂熙［34］等常用抗心衰口服液治疗，本方由人参、附片、丹参、五加皮等组成，具有温肾壮阳、活血化瘀、利水渗湿的作用，治疗心衰（心肾阳虚型）50例，总有效率为84.78%。赵林明［35］等用参麦注射液治疗，该制剂由人参和麦冬组成，具有生津固脱、益气生脉作用，治疗冠心病心衰35例，总有效率为80%。赵彩霞［36］等常用黄芪注射液和卡维地洛治疗，二者联用，具有强心作用，治疗31例，总有效率为92.3%。姜蔓萍［37］等常用芪苈强心胶囊治疗，用于治疗慢性心衰50例，总有效率为92%。张建峰［38］常用苓桂术甘汤加味治疗，药物组成：茯苓15g，桂枝10g，泽兰10g，白术20g，炙甘草3g，人参8g，葶苈子30g。本方可温阳化饮，健脾渗湿，具有较强的强心利尿作用，治疗30例，总有效率为96.67%。而颜老抓住阳虚水停，痰、湿、瘀交结不化这一病机特征，常用麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤治疗。

4 验案欣赏

患者男，75岁。有冠心病、肺心病史10年，反复胸闷、咳喘10年，加重伴肢肿1周入院。症见胸闷，咳喘气急，难以平卧，神萎，面色苍灰，唇甲青紫，四肢不温，下肢浮肿，舌质淡紫而胖，苔薄腻，脉沉而无力。

病机分析：心肺同病，咳喘日久，水饮内蓄，阻遏心阳，阳气耗损，血脉失畅，致痰、湿、瘀交结不化。治宜：温阳利水。方药：麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤。药用：炙麻黄9g，熟附子6g，细辛4.5g，茯苓15g，桂枝4.5g，白术30g，生半夏9g（先煎），生蒲黄9g（包煎），橘红6g，益丹草30g，车前草12g，泽泻15g。每日1剂，水煎服。7剂。

二诊：咳喘大减，渐能平卧、下肢浮肿消退，四肢见温，阳气初复，痰湿渐化，当以益气化瘀善后。药用：党参30g，白术9g，黄芪30g，茯苓12g，生蒲黄9g（包煎），益丹草30g，泽泻15g，法半夏9g，陈皮6g。每日一剂，水煎服［39］。

5 大师心法

观颜老调治此验案脉证，知病位虽在心肺，但病及心肺脾肾四脏，乃是由于肾中真阳不足，使心、肺、脾阳气失于温煦，阳不化水，水饮内停。一则寒水凌心射肺，肺气上逆，心脉不畅；二则寒水凝而为痰，痰瘀相博，心脉不通。故针对阳虚、饮停、湿聚、痰结、血瘀之病理因素，颜老采取了以下调治心法：

5.1 温运阳气扶正培本化气行水中医认为，肾中阳气乃人身之真阳，五脏之阳非此不能温，肾阳衰微必致心、脾、肾阳气不足，使“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，水道通调，下输膀胱，水精四布，五经并行”的水饮代谢过程失常，终致阳虚水停。因此，治宜温运阳气，扶正培本，化气行水，故颜老在方中首先配用了附子、细辛、桂枝、麻黄这四味药物。附子味辛甘大热归经心、脾、肾，本品大辛大热，气味倶厚，善补命门之火，益五脏之阳，为温补命门之主帅，回阳救逆之要药。其性善走，无处不到，为温通十二经脉之要药。可回阳退阴，彻内彻外，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，上益心脾阳气，下补命门真火，既能追复散失之亡阳，又能峻补不足之元阳，有卓绝的回阳救逆，扶危救脱之功。《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”故颜老在方中取其辛温大热、善走不守之特性，补命门益先天真火以暖脾土，壮元阳助五脏阳气以散寒凝，以奏化气行水，通阳散结、温中助阳。细辛味辛性温归经肺、肝、肾，本品辛香浓烈，一则可宣散郁滞，开通结气，能上透巅顶，旁达百骸，散风邪，祛寒邪无处不到，宣络脉、通百节无微不至，以散止痛；二则可开肺气、破寒凝、涤痰浊，助肾气，以温肺化饮。桂枝味辛甘性温归经肺、脾、心、膀胱，本品辛温透达，一则善于通心阳、暖脾胃、行气血、通经络；二则善于温运阳气，通达三焦，化痰饮、行水气，为治痰饮、水气之要药。《本经疏证》：“用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”在方中主要取其解肌、温阳、行水之功。麻黄味辛苦微温归经肺、膀胱，本品轻扬上达，善于散风寒、开膜理、透主窍、通经络、宣肺气、平喘咳、化寒饮。在方中用炙麻黄，是取其专于宣肺平喘，通利州都，利水消肿之功。如此相伍，使肾阳得温，心、脾、肺之阳得助，水气得化。阳复饮除，气化正常，诸证自解。

5.2 补脾益气燥湿利水澄本清源主水在肾，制水在脾。由于病机中有脾阳虚健运失职，土不制水，横溢泛滥，为痰为肿之证。故颜老在方中又配伍了白术、茯苓这两味药物。白术味甘苦性温归经脾、胃，本品甘缓苦燥，气香质润，一则可健脾胃、运精微、升清阳、补气血、养心神、长肌肉，为健脾补气之要药；二则可温运脾胃，化湿醒脾，益气利窍，健脾除湿，消痰逐水，

燥湿利水之佳品。《本草求真》：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。……凡水湿诸邪，靡不因其健脾而自除。”茯苓味甘淡性平归经心、肺、脾、肾，本品味甘而淡，甘则补，淡则渗，一则能益脾气、促气化、泻膀胱，洁源利导以开泄州都，为补养渗湿之要药；二则能补中气，健脾胃、渗水湿、调气机、益中州，为补中益气之上品。《用药心法》：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”《世补斋》：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之功，湿也，茯苓又可行湿。”二者相伍，补气健脾，燥湿行水，相得益彰，是著名的药对，常在方中结伴而行。如利水消肿之《证治准绳》茯苓导水汤；《伤寒论》真武汤。祛痰化饮如《金匮要略》之苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤。渗湿利尿如《伤寒论》之五苓散。健脾补中如《局方》之四君子汤；《小儿药证直诀》之五味异功散；《局方》之六君子汤、香砂六君子汤等。所以，颜老用此药对，意在取其补脾益气，燥湿行水，澄本清源。脾气健则水湿无源，饮邪除则水肿自消。

5.3 化痰逐瘀活血通脉痰瘀同治血水同源、血不利则为水，水不利则生湿，湿不利则生痰，痰不利则生瘀，痰瘀相博，变证丛生。故颜老在方中有配用了橘红、半夏、生蒲黄这三味药物。橘红味辛苦性温归经肺、脾，本品辛散温通，苦降而燥，上则泻肺邪、降逆气；中则燥脾湿、和中气；下则疏肝本，润肾燥，为散结消胀，利气消痰之要药。《本草纲目》：橘皮，苦能泻能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”半夏味辛性温归经脾、胃、肺，本品辛散温燥，开泻滑利，能运脾燥湿，涤痰除垢，温化痰饮，可和中降逆，行气除菌，散结除痞。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是矣。”蒲黄味甘性平归经心、肝，本品善入血分，走上彻下，无所不达，能行血滞，消瘀血、破气结、通经脉，为活血化瘀、行气止痛之要药。《本草纲目》：“凉血活血，止心腹诸痛。”《本草正义》：“蒲黄，走入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛。”三药相伍，痰瘀同治，气血并调。痰消瘀除，气血和顺，心脉通畅，诸证自解。

5.4 淡渗利湿行水消肿驱邪外出由于本验案阳虚为本，水停为标。因此治疗宜标本兼顾，在温阳固本的同时，还要利水以治其标。故颜老在方中又配用了益丹草、车前子、泽泻这三味药物。益丹草味辛苦性微寒归经心、肝，本品辛开苦降，滑利善走，一则专入血分，能行瘀血、散恶血、生新血，行血而不伤新血，养血而不留瘀滞；二则能消血热、解热毒、利水道、消水肿。《本草求真》：“益丹草，消水行血，祛瘀生新，调经解毒。”车前子味甘性寒归经肝、肾、肺、膀胱，本品气薄滑利，甘寒润下，能清能降，善走气分，可泄膀胱，渗湿热、降火邪、调气机、消壅滞，为清热利尿之上品。《本经逢原》：“车前子专通气化，行水道，疏利膀胱湿热。”泽泻味甘淡性寒归经肾与膀胱，本品气味倶薄，味甘而淡，善泻伏水，宣通湿热，可渗湿热，保真阴，利小便，消水肿。《本草纲目》：“泽泻气平，味甘而淡，淡能渗泻，气味俱薄。所以利水而泻下。”三味相伍，共奏淡渗利湿、行水消肿、驱邪外出之功。且三味均具寒凉之性，可制约附子、细辛等温燥之性，使全方温润爽利，和缓通畅。湿去肿消，气化得复，诸证自愈。

综上所述，可以看出，颜老调治此证，辨证精细入微，立法缜密周全，用药别具匠心，抓住阳虚水停这一病机关键，以温阳利水为大法，将医圣张仲景《伤寒论》麻黄附子细辛汤和苓桂术甘汤寓一炉，组方用药配伍巧妙，亦温亦寒，亦守亦走，热不伤阴，寒不损阳，相制相依，相得益彰，浑然天成。全方寒温相宜，燥润相济，攻补相因，尤其方中炙麻黄与附子相配，乃画龙点睛之笔。柯韵伯在《删补名医方论》中在论述麻黄附子细辛汤立方原意时，曾精辟地将二药相伍概括为：“麻黄开腠理，附子固元阳……惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，精自藏而阴不伤。”由于药中肯綮、故效如桴鼓，如此长达10年之沉疴重疾，药仅七剂，病已几近痊愈，后以益气化瘀稍事化裁善后，竟收全功。颜老妙手回春之术，足资后人借鉴。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.008

1672-2779（2013）-11-0013-04

��苏 玲

2013-05-21）