中西医综合疗法治疗卒中后吞咽障碍的疗效比较

张为民，王 健

中西医综合疗法治疗卒中后吞咽障碍的疗效比较

张为民，王 健

卒中后吞咽障碍主要由于舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹和双侧大脑皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹所致，临床以假性延髓麻痹更为常见［1］。吞咽是一个复杂的生理反射过程，包括认知准备期、口腔期、咽期、食管期，而卒中后吞咽障碍多在口腔期及咽期。吞咽功能障碍在卒中患者中的发生率可高达30% ～45%［2］，卒中后吞咽困难易造成误吸、肺炎、营养不良和脱水等并发症，甚至可威胁到患者的生命［3］。吞咽障碍严重影响了患者的生活质量，且一旦患者发展到鼻饲给食，经济费用将大幅提高，极大增加了家庭与社会的负担。因此，及时、有效治疗卒中后吞咽障碍，尽快恢复吞咽功能，对患者改善身体营养状况，提高生活质量，降低肺部感染和死亡率有重要意义。笔者采用随机对照临床研究中、西医不同方法治疗卒中后吞咽障碍的疗效，结果是两者均有效，但中医方法效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例来源

所有病例来源于吉林省中医院，2010年11月～2012年12月期间住院的脑卒中患者，经头部CT或MIR明确脑卒中病灶，共112例，其中男70例，女42例，年龄40～70岁，平均53.16±6.84岁。

1.1.1 病例选择标准 纳入标准:(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经CT或MRI证实为脑血管病。(2)神志清楚，有吞咽障碍。(3)无严重痴呆、精神障碍和失语以及无法合作。

排除病例标准:(1)年龄在18岁以下或70岁以上，妊娠及哺乳期妇女，药物过敏者。(2)卒中后重度认知障碍。(3)合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。(4)患者3个月内参加了其他临床试验。(5)对于针刺严重晕针者。

1.1.2 吞咽困难评定标准 卒中后患者均采用洼田饮水实验［4］评估。评估结果在2级以上确诊为患者存在吞咽困难，可以作为入组观察。

1.1.3 实验设计 (1)112例卒中后吞咽障碍患者采用随机对照法，入选病例根据计算机随机抽取数字分为治疗组与对照组。(2)治疗组采用针刺疗法和推拿手法相结合;对照组采用吞咽训练和低频电刺激相结合，连续15d为1疗程。在基线点(治疗前)、终末点(治疗后)各评价1次。(3)两组在治疗过程中停用一切其它针刺、药物治疗措施，直至疗程结束。

两组患者治疗前洼田氏饮水试验评定比较无显著性差异(P＞0.05)，患者吞咽困难评价标准量表［5］比较无显著性差异(P＞0.05)，两组患者均为自愿受试，年龄、性别、病程、病情大致相同，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组治疗方法 (1)针刺方法取穴:以颈部穴位为主，廉泉，双侧旁廉泉(廉泉穴旁开0.5)。配合双合谷、关元、气海、太溪。有面瘫的配合地仓、下关、颊车。操作方法:廉泉穴、双侧旁廉泉:以长50mm毫针向舌根方向深刺2.0～2.5寸，施提插手法，以舌根部有强烈酸胀感和放射感为度，留针20～30min。双侧合谷穴:以长40mm毫针直刺1.0～1.5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针20～30min。太溪:直刺0.5～1.0寸、关元、气海:直刺2.0～2.5寸，均有酸麻胀或放射感为度，留针30min。地仓:向颊车透刺;下关:向地仓透刺;颊车:向地仓透刺均1.0～1.5寸，有酸麻胀或放射感为度，留针30min。

(2)推拿方法推拿手法:揉法:按揉法放松颈部前后肌群5～8min;滚法:滚法于背部督脉及双侧肾腧穴5～8min;点穴:点、按、揉地仓、颊车、下关、廉泉、天突、风池、风府每穴1～2min;

功能训练:用手指托住患者下颌部稍用力向上，然后嘱患者做空吞动作8～10次;嘱患者做深呼吸、鼓腮、呲牙、咂唇及舌的前伸、后缩、侧方运动、舌背抬高等功能训练。

1.2.2 对照组治疗方法 (1)吞咽训练 口腔器官功能训练:面部、颊部及下颌运动练习;唇部运动练习;舌头、软腭力量及运动训练;咽和喉部功能训练(呼吸道的保护训练) Masake训练法:吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者做吞咽运动，使患者咽壁向前收缩。此方法主要运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者。

门德尔松吞咽法:①.对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉上提时，设法保持喉上抬位置数秒;或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。②.对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨下方的示指和和拇指上推喉部并固定。注意要先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者借助外力帮助，有意识地保持上抬位置。

(2)吞咽言语诊治仪治疗 每次治疗时间为30min，采用三角波电流，适应性系数:1－2，T:220，频率:3s，每日一次，15d 1个疗程(产品为德国菲兹曼医用电子公司)。

1.3 统计方法 疗效比较采用秩和检验

2 结果

2.1 治疗前两组洼田吞咽能力评定 见表1。

2.2 治疗后两组患者洼田吞咽能力评定 见表2。

2.3 治疗后两组患者洼田氏饮水试验比较 见表3。

2.4 治疗前后两组患者吞咽困难标准量表比较 见表4。

表1 两组患者治疗前洼田吞咽能力评定比较(例)

表2 治疗后两组患者洼田吞咽能力评定比较(例)

表3 治疗后两组患者洼田氏饮水试验比较(例)

表4 治疗前后两组脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难比较(±s)

表4 治疗前后两组脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难比较(±s)

治疗组总有效率92%，对照组总有效率85%，两组经秩和检验，Z=－2.006，P=0.045＜0.05有显著性差异，说明治疗组疗效明显优于对照组

组别 例数 基本治愈 明显好转 好转 无效 总有效率 Z P治疗组对照组56 56 30(53.57) 22(39.28) 15(26.79) 12(21.42) 7(12.50) 14(25.00) 4(7.14) 8(14.28) 92% 85%－2.006 0.045

(1)治疗前两组患者洼田氏饮水试验评定比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。(2)两组自身治疗前后比较:吞咽困难标准量表比较均有极显著性差异，说明两组均可以提高患者吞咽功能能力;(3)治疗组与对照组临床疗效比较，治疗组从疗效上优于对照组。

3 讨论

在中医古籍中，卒中后吞咽困难在中医学属于卒中的范畴。大多数医家认为，卒中后吞咽障碍主要表现于舌、咽，病位在脑络，病机为心、肝、脾、肾四脏阴阳失调、气血逆乱、风、痰、火、癖等乘虚蒙蔽损伤脑窍，咽喉开闭失司而致。随着科学技术进步，对针刺治疗卒中后吞咽障碍的作用机制进行了深入研究。针灸取颈咽部穴位，直接刺激脑部通向咽部的经络穴位，以通经活络，利咽通窍，从神经系统的通路来说，吞咽困难是因梗死后损伤大脑皮质或皮质脑干束所致的假性球麻痹或脑干梗死，直接影响吞咽迷走或舌下神经核性或核下性损害，产生真性球麻痹，针刺具有兴奋或调节咽部神经功能的作用，加速吞咽反射弧的修复和重建［6］。我们在任继学教授“髓虚毒损”理论的基础上，卒中后吞咽障碍发生的根本原因是肾气亏虚，脑髓血液亏少，火、痰、瘀盛，蕴而成毒，上犯脑髓，则元神受伤，神机失用，神经不能传导，痰瘀阻窍，致舌咽不利。从而提出了“补肾益髓，活血化痰解毒”的治则，在颈部穴位及面部穴位基础上，配有关元、气海、太溪调和脏腑虚实，补髓填精之功，合谷属手阳明大肠经的原穴，有清热解表解毒之功，疏通经络调和气血，使脏腑之功能得以复原，毒邪得除。从而达到五脏功能和调，则肾精充盈，正气存内，则能祛邪外出，经络通畅促进疾病恢复。通过本研究中医综合疗法及现代康复疗法对卒中后吞咽障碍均有疗效，但中医综合疗法有效率略优于西医综合疗法，且简便易行，可以减轻吞咽障碍，提高生活质量，中医综合疗法治疗卒中后吞咽障碍是行之有效的方法，易于推广应用。

［1］贾子善，张清丽.脑卒中吞咽功能障碍的康复［J］.中国康复医学杂志，1995，10(6):278.

［2］柴永宏，张敬军.脑卒中后吞咽困难的治疗进展［J］.中国临床神经科学，2006，14(4):426－429.

［3］Neill PA.Swalloeing and prevention of complications［J］.Br Med Bull，2000，56:457－465.

［4］大西幸子，孙启良.摄食－吞咽障碍康复实用技术［M］.中国医药科技出版社，2000.19－56.

［5］张 靖，王拥军，崔 韬.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究［J］.中国临床康复，2004，8(7):1201－1203.

［6］李淑红，王永强，王风耀.针刺加康复训练治疗脑卒中伴吞咽障碍30例［J］.上海针灸杂志，2006，8(25):25－26.

1003－2754(2013)03－0262－02

R743;R242

2012－11－16;

2013－02－15

(长春中医药大学附属医院神经内科，吉林长春130021)

通迅作者:王 健，E－mail:zwm－95921@163.com

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