腹腔镜联合胆道镜治疗难取胆道结石的疗效观察

唐亨力（广东药学院附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510080）

腹腔镜联合胆道镜治疗胆道疾病创伤小，手术时间短，很大程度的减少了手术风险性[1]；术后恢复快，平均住院时间短，术后用药明显减少，从而大大的降低了患者的医疗费用，因此成为了治疗胆道疾病最为重要的方式[2]。2008年3月～2012年11月对147例难取性胆道结石患者分别采用传统治疗法（胆道镜取石及开腹手术治疗）和腹腔镜与胆道镜联合治疗法，比较其临床治疗效果，取得了显著的成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者147例，男52例，女95例；年龄23～61岁，平均（38.7±7.1）岁；病程0.3～7年，平均（3.2±2.4）年。所有患者经医学影像学检查均确诊为胆道结石症患者，147例患者中，胆囊结石5年以上患者42例，急性胆囊结石患者31例，胆道息肉患者12例，胆囊壁钙化者9例。将患者随机分为开腹手术治疗组（对照组）73例，腹腔镜与胆道镜联合治疗组（试验组）74例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组（开腹手术治疗组）：术前腹部超声定位，全身麻醉术下，于胆囊体表投影处做3.5～5 cm的切口，切开皮下组织，钝性分离皮下腹部肌肉。开腹后，做常规探查，并提起胆囊，于胆囊底部做切口，在胆囊镜直视下取石。对于难于取出或发生嵌顿的结石先行镜下碎石后取出，术后胆囊探查、关腹。

1.2.2 试验组（腹腔镜与胆道镜联合治疗组）：术前腹部超声定位，全身麻醉术下，作小切口，切口处充入惰性气体，形成气腹，便于手术实施。胆囊探查确定是否保留胆囊，不保留者在腔镜直视下，分离胆囊三角区，分出胆囊管，胆囊动脉，用钛夹（或可吸收夹）夹闭，剪断，用电凝钩把胆囊从胆囊床上分离下来，取出体外。取石者则将胆囊提起，于胆囊底部做切口，在胆囊镜直视下采用取石蓝取石。细小结石可直接盐水冲洗。结实较大者可切开胆囊后实施吸出或夹取出体外，术后胆囊探查、关腹。

1.3 统计学方法：采用SPSS 15.0软件，对文中所得数据进行统计学处理和分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

开腹手术治疗和腹腔镜与胆道镜联合治疗法治疗难取胆道结石的治疗效果：将两组患者，分别采用开腹手术治疗和腹腔镜与胆道镜联合治疗法治疗，将其治疗失血量、体重减轻百分比、第一次排气时间、总住院时间及住院时总费用进行比较，结果见表1。从表1可以看出，两组患者，分别采用开腹手术治疗和腹腔镜与胆道镜联合治疗法治疗后对比可见，试验组在减少患者手术出血、第一次排气时间、总住院时间、体重减轻百分比及住院时总费用方面均优于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗方法临床效果比较（±s）

表1 两组治疗方法临床效果比较（±s）

注：与对照组比较，①P＜0.05

组别 例数 失血量（ml） 体重减轻百分比（%） 第一次排气时间（d） 总住院时间（d） 总费用（元）试验组 74 57±6① 4.2±1.8① 5±2① 6±3① 5180±170①对照组 73 196±33 9.7±3.2 13±4 15±5 5680±230

3 讨论

根据中华医学会胆道外科分会最新数据显示，随着人们生活水平的提高，自本世纪以来，我国胆道疾病的发病率逐年提升。目前国内，各种原因的胆道疾病人数约为上世纪90年代的3～4倍。单就胆石症患者发病率便增高了约10%，60岁以上的中老年人胆石症病发率高达18%左右。随着生活水平的日益提高，人们的饮食结构发生了巨大的变化，食物脂质、蛋白质、卡路里摄取量的不合理是引起胆道疾病发生的重要原因[3]。此外，生活规律的改变也是引起胆道疾病的又一重要的原因[4]。

胆囊结石形成原因较为复杂，胆汁阻滞淤积、胆道系统反复的感染以及饮食结构的改变，食物中大量的脂质、蛋白质等都是造成胆囊结石的主要原因。胆道系统结石非手术治疗不能改变胆道微环境，治疗效果不理想，治疗后易复发，因此临床手术治疗常常作为胆道结石的主要治疗方法[4]。腹腔镜联合胆道镜治疗胆道疾病创伤小，手术时间短，很大程度的减少了手术风险性；术后恢复快，平均住院时间短，术后用药明显减少，从而大大的降低了患者的医疗费用，因此成为了治疗胆道疾病最为重要的方式[5]。

本次研究中，我们选取了我科的2008年3月～2012年11月收治的难取胆囊结石患者147例，分别采用开腹手术治疗和腹腔镜与胆道镜联合治疗法治疗。腹腔镜与胆道镜联合治疗时，我们指导患者取仰卧位，全身麻醉术下，作小切口，切口处充入惰性气体，形成气腹，74例患者均无不良反应。胆囊探查确定是否保留胆囊，不保留者在腔镜直视下，分离胆囊三角区，分出胆囊管，胆囊动脉，用钛夹（或可吸收夹）夹闭，剪断，用电凝钩把胆囊从胆囊床上分离下来，取出体外。取石者则将胆囊提起，于胆囊底部做切口，在胆囊镜直视下采用取石蓝取石。细小结石可直接盐水冲洗。结实较大者可切开胆囊后实施吸出或夹取出体外，术后胆囊探查、关腹。我们发现，试验组74例患者术间平均失血量为（57±6）ml，约为对照组的1/4，故通过腹腔镜与胆道镜联合治疗可大大的减少患者手术时出血休克等并发症的发生。围手术期间，试验组患者体重减轻百分比为（4.2±1.8）%，远低于对照组的（9.7±3.2）%。而第一次排气时间（5±2）d、总住院时间（6±3）d及住院时总费（5180±170）元，均显著优于对照组患者。

综上所述，针对难取性胆道结石患者采用腹腔镜与胆道镜联合治疗法，可明显降低患者手术时出血量，促进患者术后康复，减少患者围手术期间不良反应，安全系数高，值得推广。

[1] Geidie AA.Laparoendoscopic management of concomitant gall-bladder stones and common bile duct stones:what is the best technique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):282.

[2] 陈德忠,詹志林,陈 云,等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石36例临床体会[J].肝胆外科杂志,2011,19(5):361.

[3] Jakobsen HL,Vilmann P,Rosenberg J.Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy is safe and effective[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(6):450.

[4] 陶 涛,石 刚,彭祥玉,等.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石(附523例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(8):649.

[5] 郑民华,张 卓.腹腔镜胆道探查的技术要点[J].肝胆外科杂志,2008,16(3):165.