婴幼儿结核性脑膜炎误诊5例分析

刘永虎殷显霞黄仕琼

婴幼儿结核性脑膜炎误诊5例分析

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目的探讨婴幼儿结核性脑膜炎的误诊原因。方法对11例婴幼儿结核性脑膜炎进行回顾性分析。结果11例结核性脑膜炎患儿中有5例以不同诊断收入儿内科，误诊率高达45.5%。对婴幼儿结核性脑膜炎表现不典型认识不足、未对病史进行全面分析、对脑脊液缺乏正确的分析、过分相信辅助检查是误诊的重要原因。结论婴幼儿结核性脑膜炎临床表现不典型并且无特异性，较易误诊，医师具体工作实践中应该要多分析，多总结，多警惕婴幼儿结核性脑膜炎，从而正确诊断，减少或杜绝误诊的发生。

婴幼儿；结核性脑膜炎；误诊

结核性脑膜炎在发生结核病的小儿中是较严重类型，年龄小于3岁儿童比较常见，若诊断不及时或治疗不得当，病死率及后遗症的发生率比较高，所以早期诊断和及时合理治疗是降低本病危害儿童健康的关键。但是由于小于3岁儿童的结核性脑膜炎临床表现不典型并且无特异性，致使医师具体工作实践中常常忽略本病的早期诊断，错过了早期治疗的最佳时期，致使预后不佳。本文回顾性分析了西昌市人民医院2005年1月～2012年6月收治的11例最后确诊为结核性脑膜炎的患儿临床诊治过程，发现5例患儿早期未正确诊断，现进行总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料误诊组5例中男3例，女2例。年龄5个月1例，7个月1例，11个月1例，1岁4个月1例，2岁1个月1例。发病到诊断时间3天～6个月。

1.2 症状分析5例患儿都有不同程度发热，热程不规则，出现呕吐2例，有明显烦躁、拍头动作1例，有明显嗜睡症状1例，昏迷1例，病程中发生抽搐2例，颈强直1例。

1.3 辅助检查结果①X线检查：发现肺部活动性结核2例。②脑部CT：发现脑积水1例，发现脑梗塞1例。③血常规：WBC正常2例，WBC增高2例，WBC减低1例。④脑脊液实验室检查：脑脊液压力正常4例，增高1例；外观：无色透明3例，毛玻璃状2例；糖：正常4例，降低1例；蛋白定性均阳性；氯化物：正常4例，降低1例；细胞数80×106/L 1例，150×106/L 1例，500×106/L 1例，800×106/L 1例，1000×106/L 1例。其中细胞分类以中性粒细胞增高为主者2例，以淋巴细胞增高为主者3例，结核抗体阳性1例。5例脑脊液抗酸染色均为阴性。⑤结核菌素试验阳性1例，阴性4例。

1.4 结核流行病学资料至少接种1针卡介苗者4例，未接种者1例；追问病史承认患儿有结核接触史3例，否认2例。

1.5 诊断时间西昌市人民医院误以其它疾病收入儿科后到最后明确诊断所用时间，3天1例，9天1例，25天1例，34天1例，60天1例。预后情况：治疗好转3例，自动出院1例，死亡1例。

1.6 入院诊断诊断为上感1例，上感伴热性惊厥1例，腹泻病1例，抽搐原因待查1例，病毒性脑炎1例。

2 讨论

误诊原因结合结核性脑膜炎临床诊断依据分析如下。

2.1 结核性脑膜炎临床诊断依据患儿有明显结核接触病史，可无卡介苗接种史。本组5例中至少接种1针卡介苗者4例，未接种者1例；追问病史承认患儿有结核接触史3例，否认2例。入院后追问病史才发现患儿有结核接触史3例，提示临床医师对询问病史、接种史的重要性重视不够，特别是结核接触史的询问经常被遗漏。而婴幼儿对结核免疫力和抵抗力弱，接触后容易被感染，感染后容易播散，所以有结核接触史正是婴幼儿结核性脑膜炎发病的显著特征。本组3例追问病史后才得知其接触史，进而进一步完善相关检查才确诊，教训深刻。同时本组5例中至少接种1针卡介苗者4例，未接种者1例；提示有卡介苗接种史并不能作为排除结核感染的临床依据，应该引起广大医务工作者的注意。

2.2 结核性脑膜炎临床诊断依据早期有结核中毒症状及性格改变、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁不安及脑膜刺激征。本组5例都有不同程度发热，热程不规则，出现呕吐者2例，有明显烦躁、拍头动作1例，有明显嗜睡症状1例，昏迷1例病程中发生抽搐者2例，颈强直1例。临床发现此诊断依据无特异性，很多疾病都会有同样症状，非婴幼儿结核性脑膜炎脑膜炎所特有，再加上小于1岁者症状无法诉说，患儿表达能力有限，病史采集困难，同时有1例确诊婴幼儿结核性脑膜炎患者无上述结核中毒症状为早期诊断带来困难，也是误诊的原因之一。

2.3 结核性脑膜炎临床诊断依据结核菌素试验阳性及X线检查阳性发现。本组结核菌素试验阳性者1例，阴性者4例。X线检查发现肺部活动性结核者2例，如能及时胸片检查可以发现部分肺部活动性结核，但是婴幼儿典型的哑铃状双极影X片表现者罕见，表现跟肺炎表现不易鉴别，或肺结核并发肺炎感染，肺炎病灶让肺结核更加难以诊断；由于X胸片为放射性检查项目，大部分家属要求不做，临床医师也未足够重视，临床大部分住院患者都是先治疗再照X胸片；未高度重视X线胸片，或仅凭1次正常胸片报告即排除肺结核，未及时复查胸片、随访胸片导致延误肺结核诊断，未考虑结核性脑膜炎的可能性，致使延误诊断。结核菌素试验阳性者1例，阴性者4例说明结核菌素试验不能作为排除结核感染的依据，这是因为婴幼儿免疫功能低下，反映弱所致。

2.4 结核性脑膜炎临床诊断依据结核性脑膜炎典型脑脊液表现为脑脊液压力增高；外观为无色透明或者毛玻璃状糖和氯化物降低；蛋白定性均阳性；细胞数多为（50～500）×106/L以淋巴细胞增高为主，结核抗体阳性。本组5例中脑脊液压力正常4例，增高1例，可见依据典型脑脊液结果来诊断是造成婴幼儿结核性脑膜炎误诊的原因。

综上，婴幼儿结核性脑膜炎临床表现不典型且无特异性，医师对其表现认识不足、未对病史进行全面询问、全面分析、对脑脊液缺乏正确的分析、过分相信辅助检查结果是导致医师误诊的主要因素。医师在具体工作实践中对结核病患儿应及时进行PPD试验，X光胸片随访；对已经确诊结核感染的婴幼儿，应高度警惕其发生婴幼儿结核性脑膜炎的可能性，及时做脑脊液检查，结合痰液、胃液中检出的结核杆菌并在血中查结核抗体 IgG 及IgM，争取早期诊断，及时治疗。总之，对婴幼儿结核性脑膜炎的临床表现不典型并且无特异性，我院应该高度重视，并且多分析，多总结，多警惕婴幼儿结核性脑膜炎发生的可能性，从而尽早正确诊断，减少或杜绝误诊的发生，进一步减少其致残率及致死率，保障广大婴幼儿健康成长，为民族伟大复兴提供人才保障。

R529.3

A

1673-5846(2013)09-0374-02

1 四川省西昌市妇幼保健院，四川西昌 615000

2 西昌市人民医院，四川西昌 615000