溃疡疾病急性大出血的外科治疗

马俊昌

溃疡疾病急性大出血的外科治疗

马俊昌

溃疡是皮肤或黏膜表面组织的一种限局性溃烂、缺损，其形态、大小、深浅和发展过程等也不相一致。常合并慢性感染，也可能经久不愈。胃、十二指肠的溃疡医学上统称为溃疡或消化性溃疡，包括食管的下段、胃部及十二指肠的溃疡等。

溃疡；大出血；外科治疗

胃十二指肠溃疡是一种临床常见、高发疾病，其发病急，病情重，尤其是大出血，胃、十二指肠溃疡患者有约20%的病例易发生溃疡出血。对于病情较重，出血量大于10%的患者均需外科手术治疗。笔者将自2009年3月～2013年6月的60例外科手术治疗胃、十二指肠溃疡后大出血患者病例进行回顾性分析，并将其临床疗效结果回顾如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组收集60例均为我院普外科2009年3月～2013年6月收治的胃、十二指肠溃疡大出血患者，其中男36例，女24例；年龄19～80岁，平均年龄45.6岁，吐咖啡样胃内容物58例，吐血性胃内容2例。排柏油样大便58例，伴有头晕、乏力、心悸等症2例。胃、十二指肠溃疡病程16d～29年，平均10.7年；出血时间1～16d，平均4.1d；十二指肠球部溃疡17例，胃、十二指导肠均溃疡6例，胃穿孔4例，1例十二指肠穿孔，5例幽门有梗阻；35例有典型溃疡病史，9例无溃疡病史，8例溃疡病史但不典型；19例呕血为主，32例黑便为主，二者均有者9例；失血量在500～1000ml者39例，1000ml者21例。

1.2 诊断标准参照《黄家驷外科学》[1]拟定少量而反复出血，呈贫血貌、大便潜血试验阳性21例；出血量大，轻微呕血及排黑便；近期内出血量大于400ml者23例；出血量＞800ml者14例，2例出现休克。上腹部压痛，肠鸣音活跃28例，红细胞计数及血红蛋白明显减少22例，红细胞压积明显降低，血尿素氮增高10例。X线造影检查时，造影剂从溃疡的出血点处溢入消化道32例，维胃镜检查提示确切出血的部位23例，确定出血病变的性质者5例。出血面积较大，短时间内届出血量较多，24例，因动脉硬化血管收缩不良出血者27例，因较大血管破裂所致，且急需手术治才能有效止血者9例。在6h内输血达 800ml，血压、脉搏等生命体征无明显好转者7例，短期内暂好转后即刻迅速恶化者5例，过去曾有反复出血史者48例。

1.3 方法患者入院后立即酌情给予输液输血补充血容量，应用止血药物，给予氧气吸入，烦躁者给镇静剂适量，抗溃疡药物应用保护胃黏膜等对症治疗。短期内大量出血且止血效果不佳时应行急诊手术治疗，出血量小者短期内止血效果尚可者可择期行手术。手术的过程：先按常规切开胃窦的前壁，然后按顺序先对胃进行探查，再检查十二指肠，最后探查肠道。先进行清除胃内的积血，待确诊后再酌情缝合胃窦部切口，再行胃大部分切除术，插入胃管后置入引流管者19例，20例患者十二指肠球后壁穿透性溃疡的出血，无法与十二指肠近端一并切除，切开十二指肠前壁，贯穿缝合结扎溃疡底的出血动脉12例，6例行胃、十二指肠动脉结扎，3例胰、十二指肠上动脉结扎[2]。

2 结果

2.1 临床疗效本组60例患者中行急诊胃大部切除术治疗者19例，择期行胃大部切除术21例手术后患者痊愈出院58例，治愈率96.7%；死亡2例，占3.3%。死亡的病例因出血较急、出血量大、就诊时间较晚所致。58例治愈患者术后随访6个月～1年，有4例患者出现并发症，其中吻合口屡3例，切口感染1 例。

2.2 手术期和手术的一般情况手术时间 44～72min，平均61.4min，术中出血量约120～150ml者34例，约150～180ml者24例，出血量达190ml者2例。术后24～48h胃肠功能恢复29例，50～72h者31例。2～4d停止胃肠减压36例，4～6d停止胃肠减压24例，平均3.7d；住院时间8～12d，平均9.3d。

3 讨论

尽管胃肠道溃疡疾病比较普遍，但目前还不明确其病因和发病的机理。根据大量的临床研究，大部分专家提出其对病因的设想，涉及到了遗传因素、体质状态、精神状态、局部和体液等因素[3]。但每种因素也只能解释部分的发病原因，至今对解释胃肠道发生溃疡的全部机理还未有准确的学说。在溃疡疾病的形成过程中，由于胃液中的胃酸分泌过多，胃蛋白酶被激活，使胃、十二指肠黏膜发生“自行消化”。

溃疡形成的一个最重要因素是由胃酸引起，是在胃肠道分泌胃酸旺盛的黏膜处，再与胃酸经常接触的相互邻近部位的黏膜形成胃黏膜屏障是保护黏膜主要因素，其原理是避免被激活的胃蛋白酶被破坏。胃黏膜屏障是由黏液及胃柱状上皮细胞两个部位组成。胃黏膜被稠而厚的黏液覆盖在上，起着润滑黏膜作用，能中和与缓冲胃酸的作用，构成第一道天然防御屏障。位于黏液下面的柱状上皮细胞，其细胞膜总是进入胃腔的细胞膜，且十分严密排列着，柱状上皮细胞和黏液一起，能够阻止钠离子从黏膜处扩散到胃腔，继而防止氢离子再次逆向弥散至黏膜。在正常的情况下，氢离子的浓度在胃腔内要比在血浆中高出一百万倍，所以靠胃黏膜屏障来维持这样大浓度差别的。胃黏膜的柱状上皮细胞有极强的再生能力，平均每4天就更新一次，一旦受损害后便能够及时的修复，来反抗性的保持其功能。另外，虽然胃黏膜的血运较丰富，但也加强了胃黏膜的反抗力。持续强烈的精神紧张，忧虑易患胃肠道溃疡，过度的脑力劳动不仅易发溃疡疾病，甚至会加重溃疡的病情，溃疡疾病与遗传有关，另外，“O”型血的人，较其它血型的人溃疡疾病的发病率较高。近年来有报道发现一些腺体肿瘤或者增生，发生胃肠道溃疡疾病患者也较多。临床手术医师必须注意外科治疗的并发症，如胃出血、胃肠吻合口瘘、胃大部切除术后的倾倒综合征等，胃大部切除术后的梗阻现象，以及吻合口溃疡，胃液反流性胃炎，营养障碍且失衡，还有胃潴留、胃小弯穿孔、腹泻、复发性溃疡等。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社, 2002：1345-1349.

[2] 曹恒海,曹恒平,张伟锐.胃、十二指肠溃疡紊乱的特征与手术治疗[J].医药论坛志,2006,27(20)：109.

[3] 王英俊.胃、十二指肠溃疡合并大出血49例救治体会[J].现代中西医结合杂志,2008,17(6)：828.

R364.1+6

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1673-5846(2013)09-0343-02

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