妊娠高血压综合征合并大面积胎盘植入致失血性休克抢救成功1例

贾亚楠 李明静 白 华

妊娠高血压综合征合并大面积胎盘植入致失血性休克抢救成功1例

贾亚楠 李明静 白 华

妊娠；高血压；植入性胎盘；休克

1 典型病例

患者陈凤环，女34岁，病案号67127，河北省滦县张庄村农民。主诉：怀孕9个月，血压升高2个月于2009年11月27日入院。患者平素月经规律，停经后无明显早孕反应，孕早期无发热、腹痛及阴道出血，孕4个月余自觉胎动，孕7个月产前检查时测血压140/95mmHg，并出现双下肢水肿，休息后不能完全缓解，无头晕、眼花及抽搐，未予治疗。孕8个月时测血压150/100mmHg，双下肢水肿较前明显加重，尿蛋白（+），于当地卫生院给予静脉输入硫酸镁4d（具体计量不详），双下肢水肿有所好转，血压无明显变化。2天后出现头晕、眼花，当天查尿蛋白（+++），故急诊来我院。既往无高血压及其它慢性疾病病史，无人工流产及剖宫产史，无明显的生殖器炎症病史。1996年自然顺利分娩一女婴。入院时查体：体温35.3℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压148/110mmHg，体重 74kg。头颅、五官未见异常，心、肺检查未见病理变化，腹膨隆，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。产科检查：宫高28cm、腹围98cm，胎心140次/min，头位，无宫缩，水肿（+++）。入院后诊断：G2P1，孕36周，单胎头位，妊娠高血压综合征子痫前期。入院后处理：左侧卧位、持续低流量吸氧、避声光刺激；监测血压、胎心、胎动；完善各项化验检查；给予硫酸镁解痉治疗等。于当日下午患者出现恶心、呕吐、头痛，考虑有脑水肿，颅内压增高；监测胎心，基线增高，时有加快，大于180次/min，胎儿出现宫内缺氧表现，继续妊娠可能对母婴均有危险，故行剖宫产结束妊娠。术中胎儿娩出后给予子宫肌壁注射缩宫素20单位，胎盘未自行剥离，给予子宫按摩、脐带牵引胎盘仍未娩出，查胎盘位于宫底前壁，欲徒手剥离时发现3/5面积的胎盘与宫壁粘连，轻轻剥离少量胎盘时，创面出血凶猛，考虑部分胎盘组织植入子宫肌层，血压迅速下降至85/54mmHg，术中诊断为大面积胎盘植入致失血性休克。在积极抗休克的同时行子宫次全切除术，手术过程较顺利，术后继续抗休克、纠正贫血及抗炎、对症处理，术后7d母子平安、痊愈出院。术后病理证实为大面积植入性胎盘。

2 讨论

妊娠高血压综合征是妊娠20周以后的血压升高、蛋白尿、全身水肿一组综合征。其基本病理变化是全身小血管痉挛，由于子宫胎盘血管痉挛，发生急性动脉粥样硬化、管腔狭窄、灌注不良，可导致不同程度的梗塞，引起远端的毛细血管缺血、缺氧、坏死、出血、底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，易发生胎盘早剥。妊娠高血压综合征合并大面积胎盘植入国内尚无报道。植入性胎盘是指胎盘绒毛植入子宫肌层，是产科较为少见的严重的并发症，其发生率国外报道为0.95/万[1]，国内报道为6.4/万[2]。其致病因素可能为子宫瘢痕、多次人工流产、子宫内膜感染后、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫角妊娠、前置胎盘等，尤其是前三者致子宫内膜机械性损伤或并发内膜炎，可导致内膜血供减少，再次妊娠时，子宫内膜发育不良，或创伤性内膜缺陷，为了胎儿需要，胎盘必须增加血流的供应，除了可扩大胎盘的面积以外，胎盘绒毛会向纵深发展，直接浸入子宫肌层致植入性胎盘。但此患者无上诉致病因素，所以妊娠高血压综合征患者在警惕胎盘早剥的同时，也不要忽视植入性胎盘。植入性胎盘常导致严重的产后出血，小面积的胎盘植入可行局部切除、动脉结扎、栓塞及药物治疗等而保留子宫，大面积胎盘植入伴活跃出血导致失血性休克，尤其基层医院无子宫动脉介入栓塞的条件、也无子宫动脉结扎的熟练技术，为最大限度地避免输尿管损伤、确切止血，果断地行子宫切除是抢救成功的关键。如处理不及时或不当，可危机产妇生命，极易发生医疗纠纷。此例患者处理及时、果断、正确，术后未出现并发症，确保了母婴平安，患者及家属非常满意。

[1] 郑九生,黄维新.胎盘植入与剖宫产和前置胎盘的关系初步探讨[J].中华围产医学杂志,2000,3(2)：111.

[2] Makhseed M,Tomi N, Moussa M. A retrospective analys is of pathological placental implantation site and penetration[J].Int J Gynecol obster,1994,47(2)：127.

R714.24+6

A

1673-5846(2013)09-0342-02

中国人民解放军281医院妇产科，河北秦皇岛 066100