老年重症患者PICC置管护理体会

孙贵凤 张丽娟

老年重症患者PICC置管护理体会

孙贵凤 张丽娟

目的老年重症患者使用PICC置管的护理体会。方法对重症患者采用PICC置管，置管后维护、健康教育、出院后指导等相关护理措施。结果置管成功率为100%，导管留置平均时间96天，最短30天，最长245天。有3例出现并发症，1例导管异位，1例出院在家中发生导管脱出。结论PICC用于老年重症患者是一种安全有效的静脉治疗途径，可确保药物准时快速滴入，提高治疗效果和确保抢救通路，值得临床推广应用。

PICC置管；老年重症患者；护理

老年重症患者的静脉通路是确保抢救和治疗顺利进行的生命线，CVC导管留置时间不宜过长，需及时评估拔管指征以防止感染和血栓形成，而美国静脉输液学会推荐PICC留置时间为1年[1]。我科于2011年10月至2013年4月对老年重症患者采用PICC置管，现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

对我科2011年10月至2013年4月的7例老年重症患者实行PICC置管术，男5例，女2例；年龄77～93岁，平均年龄87岁。置管成功率为100%，重症肺炎合并脑梗患者5例，冠心病合并脑梗患者2例。导管留置时间至今平均为96天，最短30天,最长245天。3例出现局部红肿，渗血在1周内消失。1例发生导管异位，1例患者出院在家中发生意外拔管。均采取相应措施顺利完成住院期间治疗。

1.1 PICC置管前评估评估病情、意识状态、血常规、出凝血时间，局部皮肤、血管情况；胸廓是否畸形，手臂、肩部、胸部是否有外伤史；是否有上腔静脉压迫综合症；经济状态、家属心理反应、合作程度；患者既往病史及现病史、既往输液史，治疗方案、输液药物的类型、疗程，预计住院天数。向家属解释留置目的、方法，置管过程及置管后应注意事项，签署知情同意书。

1.2 PICC置管的方法及注意事项术前环境及物品准备，患者取平卧位，经人工气道吸痰，保持气道通畅，监测生命体征，固定静脉管路和各引流管路，待血流动力学稳定方可进行操作。穿刺侧因脑梗后遗症，上肢不能外展90°，最大为60°左右，暴露穿刺区域，为患者戴帽；选择静脉 B超定位，6例选择肘上贵要静脉（平直、有弹性、静脉瓣少），1例选择头静脉，用皮尺从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，预算置管长度（体外测量与实际有误差）。测量肘窝以上10cm处的臂围并记录。消毒，铺巾，助手在上臂扎止血带，静脉穿刺，见回血后松压脉带，撤出针心，送入导丝，扩皮，送入插管鞘，撤出导丝及扩张器，食指、中指按压插管鞘末端处上方的静脉止血，送导管进入约10～15cm时，助手将患者头转向穿刺侧，压迫锁骨上窝颈内静脉处，防止导管误入颈静脉；送入导管至预定长度，撤出插管鞘及支撑导丝，抽回血冲管，修剪导管长度，体外保留5cm，安装连接器，抽回血冲管，安装正压接头，思乐扣及透明敷料妥善固定，X线拍片确定导管头端位置，仔细记录[2]。

1.3 PICC置管后的护理

1.3.1 敷料更换导管置入24h后需要更换敷料，观察伤口情况。此后用无菌透明敷料每周1次定期更换，同时更换正压接头；纱布敷料常规每日更换1次。若发现伤口有渗血、敷料潮湿或松动应及时更换。在皮肤消毒方面，首选洗必泰溶液[3]。由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心，2%葡萄糖酸氯己定溶液消毒，由内向外，穿刺点上下 10cm由两侧至臂缘，消毒面积超过敷料覆盖范围，此法操作三遍。穿刺点有渗血时，在穿刺点覆盖小块无菌纱布加压止血；采取无张力贴膜法，完全覆盖导管蓝色部分，严禁胶布直接固定导管。注明日期、时间、置管深度和操作者姓名。

1.3.2 冲封管冲封管遵循SASH原则（S：生理盐水；A：药物注射；S：生理盐水；H：肝素盐水，若禁用肝素者，则实施SAS原则）。每次输液前、后冲洗导管，连续输液8h应冲管1次，输血、血制品、脂肪乳、白蛋白等大分子药物后冲洗导管，切勿使用含有血液和药液的生理盐水冲洗导管。重力输注生理盐水不能代替冲管，严禁高压注射造影剂。禁止使用10ml以下的注射器冲洗导管，冲管后稀肝素盐水脉冲式正压封管。

1.3.3 更换正压接头严格无菌操作，酒精棉片摩擦消毒螺纹接头15s，预冲正压接头，连接螺纹口，20ml生理盐水脉冲式冲管后正压封管。正压接头每周更换1次，一旦取下均需更换。如输注血液、胃肠外营养，需24h更换1次。

1.4 健康教育置管后24h内需用弹力绷带加压包扎及减少置管侧手臂活动，以防穿刺点出血。出血停止协助患者行握拳松拳活动，避免上臂肿胀及静脉血栓的形成。护士每班观察记录置管深度、臂围、穿刺点及局部敷料情况。对置管患者出院前发放导管维护手册，告知相关注意事项，发现问题及时与医院沟通。

2 结论

7例患者均为脑梗后遗症的肢体僵硬，置管过程中患者手臂与身体呈90°角，送管15～20cm左右时，患者因头颈部僵硬不能转向穿刺侧贴近肩部，易误插至颈内静脉，其中1例首次送管入颈内静脉，拍片后调整。导管异位是指导管未能进入预定深度或者导管尖端未能位于上腔静脉[4]。本组1例90岁患者导管异位后调整头端位置于腋静脉，顺利完成住院期间治疗。重症患者置管前充分吸痰，保持气道通畅，严密观察生命体征，安置体位时保持深静脉通畅及各引流管通畅。成功置管是静脉输液治疗的第一步，正确而有效维护则是导管正确使用、完成治疗计划的重要保证，否则会发生静脉炎、穿刺点感染、导管断裂和移位、阻塞等并发症。护理人员需培训后执行；需在床头做明显的PICC标识，不能在置管处测量无创血压。

3 讨论

重症肺炎或冠心病合并脑梗死在老年人群中多见，且治疗不显著，病死率高，保持有效的静脉通路是重要的急救护理措施。本文总结老年重症患者PICC置管要求护士对血管通路选择应主动评估；对重症患者置管前充分评估，如患者既往史、现病史、严格把握适应症及禁忌症；置管后维护延伸至家庭和社区，才能达到在院至社区的整个治疗目的。

[1] 史苏霞,周立,岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(2)：479-481.

[2] 陈华尧,吴同启.重症肺炎合并肠功能障碍治疗与分析[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(17)：210-211.

[3] 美国静脉输液护理学会.静脉输液治疗护理学[M].2版.北京：人民军医出版社,2011：39.

[4] 彭昕,闻曲,姚巧莉.PICC尖端定位方法的研究进展[J].护理管理杂志,2012,l2(12)：861-862.

R473

A

1673-5846(2013)09-0152-02

江苏省中西医结合医院妇产科，江苏南京 210028