急需雪中送炭 且慢锦上添花——重特大疾病保障和救助机制的性质与功用

文/王东进

关于建立重特大疾病保障和救助机制问题，我曾结合学习党的十八大精神写过一篇文章，题目叫《建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题》。这一段时间以来，一直没有停止对这个问题的思考，为什么？因为这件事太重要也太复杂了。搞好了，对全民医保体系是一个重要的补充和完善，对少数罹患重特大疾病而造成“灾难性支出”的社会成员和家庭是雪中送炭、消灾灭难；如果搞不好，搞歪了，有可能造成真正需要保障和救助的困难群体得不到救助，那些不需要救助的群体通过所谓的“二次报销”，享受到锦上添花的待遇，既造成了新的不公，又对全民医保制度形成新的冲击，不但对健全医保体系不利，而且最终会危及绝大多数参保者的基本权益。通过这一段时间的学习思考，也受到一些专家学者的启迪，我再以《急需雪中送炭 且慢锦上添花》为题，谈谈我对重特大疾病保障和救助机制的性质及功用的认识和观点。

党的十八大报告明确提出要“建立重特大疾病保障和救助机制”。我感到这件事情既重要，又复杂。十八大报告是把这件事与健全全民医保体系、完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制放到一起讲的，也就是说，它不是孤立的，而是与基本医保制度、公共卫生事件和重大疾病防控等紧密联系。因此，必须引起我们的高度重视，并以整体性、系统性、协调性相结合的思想方法和改革思路，切实把这件惠及民生的好事办好。

要把这件好事办好，我的基本观点和总体考量是六句话：高度重视，深入研究，遵循规律，选对路径，建立机制，健全体系。

——高度重视。这不仅是因为党的十八大报告提出了明确的要求，而且也是因为有无定性准确、功用可靠的重特大疾病保障和救助机制是衡量一个国家的医疗保障制度是否完备、保障是否有力的重要标志。正因为如此，世界上许多国家都很重视重特大疾病的保障和救助问题。我国初步建成的全民医疗保障制度使绝大多数参保人员的基本医疗得到保障，这是令世人瞩目的巨大成就。但是成就之中仍有缺陷，其中，缺少重特大疾病的保障和救助机制则是不争的事实。虽然罹患重特大疾病而发生“灾难性支出”的家庭只是少数，但是对这样的家庭造成的困难和对社会心理的冲击却是很大的。语云：一人向隅，举座不欢。无论从保障和改善民生、促进社会稳定和谐的高度，还是从健全全民医保体系、提高保障质量的角度，都必须高度重视重特大疾病保障和救助机制的建设问题。

——深入研究。高度重视并非闻风而动，一哄而上，而是要在深入研究、真正把这一“机制”的内涵、性质、功用弄清楚搞明白的基础上，理性决策，审慎从事，“谋定而后动”。这是减少盲目性、增强自主性的必要前提。历史上“闻风而动，一哄而上”的教训很多，使我们吃了很大的苦头，建立重特大疾病保障和救助机制，一定要牢记前车之鉴。要通过深入研究，真正弄清楚四个基本问题：（1）重特大疾病保障和救助机制是基本医疗保险制度的一个组成部分，而不是一个新的“大病保险制度”；（2）重特大疾病的保障和救助所要解决的是“灾难性支出”造成的家庭困难，而非一般大病，一般性的大病已在基本保险范围内解决了,所谓“保基本”，在一定意义上，就是“保大病”，并非保“门诊小病”；（3）重特大疾病是一个经济范畴（世卫组织（WHO）定义是指当年医疗费支出占到或超过其家庭扣除基本生活费后收入的40%则被称为“灾难性支出”），而不是临床医学上的具体病种；（4）重特大疾病保障和救助机制是一个特定范围的“援助计划”，而不是所谓超过基本医疗保险最高支付限额后的“二次报销”，更不是所谓的“再保险”。

——遵循规律。基本医疗保险如同世间一切事物一样，都有其客观的内在规律，亦即基本的法则和内在的逻辑，只可以遵循、运用，不可以罔顾和改变。就基本医疗保险而言，普遍性（统一性、公平性）、适度性、可及性和可持续性这些基本原则，就是对客观规律认知后概括出来的。其中，保障的适度性、即保障制度、保障方式、保障水平必须适应经济发展的需要，必须在政府、社会和家庭可承受的范围以内。保障适度，才能可持续保障，保障权益与所尽义务必须对应等等，这些都是不可罔顾和超越的。因此，基本医疗保基本，这是天经地义的，不可以赋予它更多的责任与期许。不能把基本医疗保险当作一个“筐”，什么都往里装，企求“一保通吃”。应该记住我们的基本方针还有个“多层次”，应为之留下发展的空间。属于特殊人群超“基本”范畴的特需保障、属于特困群体的保障或救济等，须由商业保险之类的补充保险负责的由商业保险之类的补充保险解决，须由政府负责的应由政府负责，须由社会负责的则由社会组织、慈善机构和社会成员共同发力解决。基本保障的最终“托底人”则是一个负责任的政府。

——选对路径。通过什么路径解决重特大疾病的保障和救助问题十分重要，路径不对，南辕北辙，很可能事与愿违。世界各国的经验给我们的启示是，纳入基本医疗保险制度通盘考虑、统筹解决较为便捷，较为有效，较为有利。主要理由有三：一是这部分患者数量少，另辟蹊径，费时费力，成本效益差；二是医保经办机构掌握参保人员相关信息， 容易形成合理便捷高效的“保障链”；三是医保部门对保障的政策界限了如指掌，经办的网络体系和业务流程等完备顺畅，由医保系统经办，驾轻就熟，本微效高，是其他任何机构包括商业保险机构所不及的。语云：行大道，民为本，利天下。在路径的选择上，千万不可成为“歧路亡羊”，不知道该往哪里走。

——建立机制。所谓机制，原本是物理学的一个概念，引申到经济社会领域后，其机理与功用就被广泛运用甚至放大了。其实，所谓机制，就是制度安排，政策举措确立后产生的一种自动效应，“不用扬鞭自奋蹄”便是所谓“机制”在起作用。重特大疾病保障和救助机制，就是在对所有参保人员获得基本医疗保障的基础上，对少数（或极少数）人员罹患重特大疾病而发生“灾难性支出”时，这个保障救助机制即行启动。何以确定救助对象呢？因为“灾难性支出”是一个相对概念（同样的支出，对A是灾难性的，对B则不一定是；此时可能是灾难性的，彼时则不一定是，因为其家庭收入存在差异），这就需要“个案”解决，而不是不分青红皂白地在某个支付限额以上“普惠性”地再报销多少。由是，个人申报与家计调查评估便是不可或缺的环节。只有把这种“申报”与“评估”相结合的机制建立起来，这种保障与救助才具有针对性和有效性，而不至于出现身处“雪”中者得不到“炭”，“锦衣玉食”者反而可以“添花”，完全失去了重特大疾病保障和救助机制的意义。

——健全体系。既然重特大疾病保障和救助机制的缺失，是全民医保体系的一块“短板”，建立这个机制的落脚点就是健全全民医保体系。在一定意义上说，也就是全民基本医疗保险制度自我完善，而并非借助外力使然。如果商业保险趁机介入，甚至将基本医保基金划拨给商业保险运作，并给予其盈利许诺（国际上鲜见先例），显然是社保与商保错位，医保基金因变“性”而受损。这无异于饮鸩止渴（短期内可能缓解社保经办能力和经费不足之困），对基本医疗保险制度带来冲击破坏，商业保险亦会因越俎代庖而丧失自身应有的发展机遇和空间，陷于尴尬的被动境地，结果是“两保俱伤”——基本医保制度未能健全完善，商业保险未能健康发展——这是大家都不愿意看到的局面。