美国医疗保健制度改革的历程和现状

颜清辉

（人力资源和社会保障工伤保险司 北京 100716）

美国医疗保健制度改革的历程和现状

颜清辉

（人力资源和社会保障工伤保险司 北京 100716）

美国的医疗保健体系是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与服务的。一般而言，美国的医疗保健体系包括医疗保健服务体系、公共健康计划和私人医疗保险三大部分。目前存在部分国民没有任何形式的医疗保险、医疗费用和政府医疗开支过高、医疗保健体系服务质量和效率不高三大问题。

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美国医疗保健体系从私人商业保险起步，逐步形成以私人保险性质的雇主资助保险（Employersponsored health insurance）为主体，社会保险性质的公共健康保险（Public health care coverage） 作为补充的体系。

1 医疗保健体系改革的历程

美国医疗改革的首倡者是担任过两届共和党总统的西奥多·罗斯福。他在1912年总统侯选人竞选纲领中首次提出建立全国性医疗保险制度的主张。之后，富兰克林·罗斯福总统、杜鲁门总统先后提出全民医疗保险制度的设想，但均因美国医学会（American Medical Association, AMA）强烈反对而未能成功。1961年，肯尼迪总统考虑到全民医疗保险计划实施难度太大，曾向国会提出给予老年人医疗保险的建议。

1965年是美国医疗保险制度建设的一个里程碑。这一年，通过约翰逊总统的努力，国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划（Medicare）和服务低收入人群的医疗补助计划（Medicaid），7月30日修正案经总统签署成为法律。约翰逊还先后使国会通过其他40多个医疗法案，从而完成了自1935年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革。

后来，尼克松、卡特、里根、克林顿、小布什等多位总统都提出了一些医疗改革的设想和措施，如里根推行“新联邦主义”，减少了联邦政府对各州的医疗的补助，限制了每个病例费用的支出，减缓了医疗照顾费用的上涨；小布什执政的2003年，国会通过《医疗照顾计划处方药改革法案》，等等。这些努力尽管没有最终实现全民医疗保险的理想，但均产生了深远的影响。奥巴马政府的医疗改革正是在这些前人的一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的最新尝试。

2 医疗保健体系的现状

美国医疗保健体系的基本特点是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与服务。一般而言，美国的医疗保健体系包括医疗保健服务体系、公共健康计划和私人医疗保险三大部分。

2.1 医疗保健服务体系

美国的医疗保健服务体系主要包括医疗服务机构、医务人员和相关医药产业。其特征为：

2.1.1 医疗保健资源丰富。截止到2008年底，全美共有各类可提供住院床位的医院6171家，专业护理机构1.5万个。另据2007年的不完全统计，全美有在职医生81.67万名（平均每10万居民271名），护士246.8万名（平均每10万居民819名）。整个医疗保健系统每年接纳住院患者3500万人次，完成6400万例手术，医师诊所接待就诊9亿人次，开具药品处方35亿张。

2.1.2 医学教育和科研投入惊人。国立卫生研究院（National Institute of Health）是世界最大的生物医学研究机构，有近6000名科学家，年度预算为305亿美元。2003年，美国的医药研发总支出就达到950亿美元，其中公共支出400亿美元，私人支出550亿美元。

2.1.3 国民卫生支出全球最高。美国国民卫生支出（National Health Expenditure, HE） 多年以来一直处于全球最高值。2010年这一支出达2.6万亿美元，总计占GDP的17.9%，较2009年17.3%的占比又有所增加。有研究表明，这些支出中，31%花在医院服务中，21%花在看医生或诊所服务中，10%用在药品上，其余部分分别用在牙医、护理院、管理成本等方面。其在医疗器械和药品这两大类医疗保健消费中也占据全球最大份额。2006年，世界医疗器械消费总额约2200亿美元，美国占30%；2008年世界药品销售总额约7400亿美元，美国占48%。2006年，美国占全球生物技术总收入的3/4，占生物技术研发投入的82%。

2.2 公共医疗保障计划

公共医疗保障计划是指政府为社会特定人群提供的医疗保障项目。联邦卫生与公众服务部负责公共医疗保障的计划、管理、实施、协调和监督。

一是医疗照顾计划（Medicare）。这是一个非营利性联邦医疗保险计划，主要费用由联邦政府负担，对象是所有65岁以上的老人、未满65岁的残疾人以及所有晚期肾脏病的居民。它由四部分组成：A.住院保险；B.常规医疗保险；C.升级保险计划；D.政府补贴处方药保险；前三种是服务多样但费用较高的私人医疗保险。符合资格的居民可选择一个或者几个部分投保，2009年共有4590万人参加医疗照顾计划，联邦政府耗资4254.23亿美元。

二是医疗救助计划（Medicaid）。这是一个带有社会救济功能的医疗保险计划，由联邦和州政府共同出资，具体管理工作由州政府承担。它需要依据经济情况调查的结果而确定申请人是否具备资格，扶助对象是那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人和家庭，各州具体标准和做法不尽一致。政府补助并不直接划拨给受益人，而是支付给医疗保健服务提供方。2009年按月享受医疗补助计划的人数约为5110万，联邦政府提供了全部资助总额的57%，即2623.89亿美元。另外还有700多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。

三是儿童医疗保险计划（Children’s Health Insurance Program, CHIP）。这是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计划，始创于1997年。它的对象是那些没有资格享受医疗救助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。2009年，有约920万儿童受益，联邦政府的相应支出为85.66亿美元。

四是联邦雇员保健福利计划（Federal Employees Health Benefits Program, FEHBP）。 这是一个由联邦人事管理局主管，基本覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划。它在1959年创立。目前受益人总数约800万人，其中的403.4万为包括国会议员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员。保费由联邦政府承担70%，其余部分由个人缴纳。每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保，并通过谈判确定当年“团购”优惠保费水平和可供投保人选择的医疗保险计划“菜单”。2009年，有269个医疗保险计划入选，联邦政府为此花费376.4亿美元。

除以上计划外，联邦政府还直接经营着三个公立医疗系统，它们是国防部领导的军队医疗保健系 统（Military Health System, MHS），它为全球920万美国现役军人及家属提供医疗保健服务，2009年预算为416亿美元，占当年国防预算总额的8%；退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统（Veterans Affairs Health Care System）,2009年总支出为428亿美元；卫生和公众服务部下属的印第安人医疗保健系统（Indian Health Service）, 2009年预算为35.1亿美元。

2.3 私人医疗保险

美国的私人医疗保险业发端于20世纪20年代，发展出两大类医疗保险组织和灵活多样的医疗保险计划模式。第一类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织，包括商业医疗保险公司、蓝十字和蓝盾组织及健康维护组织（HMO）；第二类组织是受联邦法律管辖的“自有资金雇员医疗保健组织”，即由雇主、雇员组织（工会）或者这两方面共同出资成立的医疗保险机构。

目前美国的私人医疗保险从人数上说仍然占据美国医疗保险的主体地位，但由于医疗费用的持续上升以及经济下滑，其覆盖比例呈下降趋势。据统计，美国由雇主购买私人医疗保险的劳动年龄就业者的比例已由2000年的68%下降到2009年的61%。另外，目前约有9%的人自己直接购买商业医疗保险。

3 医疗保健体系的主要问题

美国医疗保健体系亟待解决的难题有三个：相当部分国民没有任何形式的医疗保险、医疗费用和政府医疗开支过高、医疗保健体系服务质量和效率有待改进。

3.1 覆盖面问题

美国是所有发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家，2008年无医疗保险的约4630万人，约占全体国民的1/6。在无医保人口中，80%以上来自至少有一人参加全日制工作的家庭，2/3是穷人。尽管美国大批慈善机构一直为没有医疗保险的穷人提供基本医疗保健，1986年《紧急医疗救治与劳工法》（EMTALA）也规定，不论急诊病人是否具备支付能力，所有具备急诊条件的医院都必须无条件接收。但在有伤病时，无医保人员的本能反应是减少看病就医的需求，其后果往往是牺牲健康。哈佛大学一项研究发现，每年约4.5万美国人的死亡与没有医疗保险有关。

3.2 医疗费用增长问题

美国医疗保健费用是全世界增长最快且最昂贵的。据官方统计，国民卫生支出1965年约为422亿美元，人均211美元；2009年达到2.5万亿美元，人均8046美元，约为1965年人均水平的38倍。国民卫生支出占国内生产总值的比例，1965年为5.9%，2009年上升到17.3%，平均年增速高于同期国民经济增长两个百分点以上。根据2006年的数据，在发达国家中，美国的人均医疗费用超过位列第二名的瑞士52%，高于其他工业大国1至1.5倍。推动国民卫生支出猛增的一个重要原因是政府资助的三大保险计划开支膨胀。2009年它们的支出占联邦预算的21%，高于国防开支（20%）。

3.3 医疗保健体系质量和效率问题

尽管美国医疗卫生资源丰富，医疗技术也很先进，但衡量卫生事业产出的国民健康指标却不尽人意。《人类发展报告2007/2008》显示，2005年美国居民出生时预期寿命为77.9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家；2005年美国婴儿死亡率为6‰，心脏病患者死亡率也显著高于其他OECD成员。另外，美国私人保险公司为降低经营风险，常常以既往病史为由把所谓“不适合投保的人”剔除，有时候甚至会采取提高保费、为投保人的受益附加各种条件等措施。据美国白宫医疗改革网站公布的资料，每年约有1260万65岁以下的成年美国人在投保中遭受过私人保险公司的歧视。另外，美国每年发生40万起因用错药导致的人身伤害，约9.8万名住院病人因医疗事故死亡，也从另一侧面说明美国医疗保健体系服务质量和效率都有待进一步改进。

[1]徐彤武.奥巴马政府的医疗改革及其前景.美国研究[J].2010(1):7-30.

[2]吴贵明.钟洪亮.美国医疗保险体系改革及其对中国的启示[J].华南理工大学学报（社会科学版）.2012(2):62-68.

[3]Http ://en.Wikipedia.org/wiki/Health_Care_and_ Education_Reconciliation_Act_of_2010.

（本栏目责任编辑：刘允海）

The History and Situation of American Health-care System’s Reform

Qinghui Yan
(Industrial Injury Insurance Department of Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100716)

The American health-care system, which is governed by Federal and State government, provides a variety of healthcare products and services to the public by using market-focused medical insurance plans combined with a comprehensive healthcare network. In general the American health-care system is made up of the healthcare service system, public health programs and private medical insurance. Currently there are three problems, as follows. Firstly, some citizens have no medical insurance. Secondly, medical costs and governmental medical expenditure are too high. Thirdly, the quality of service and the ef fi ciency of the healthcare system are too low.

America, health-care system, situation, problems

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.21

2013-2-19

颜清辉，人力资源社会保障部工伤保险司副司长，主要从事医疗保险和工伤保险的政策研究。