产后出血子宫切除医疗纠纷1例

韩清晓，陈继忠

（濮阳市卫生学校 濮阳腾龙法医临床司法鉴定所，河南 濮阳457000）

1 案例

1.1 案情摘要

王某，女，22岁，2010年10月31日王某以“孕8+月，阴道流液2小时”为主诉入住本县妇儿医院（甲医院），产后因持续性流血，行子宫切除术。术后仍阴道流血，术后2h转入某大学附属医院（乙医院）。后经阴道裂伤缝合术+修补术之后出血停止。

王某认为甲医院在接生过程中存在过错，接生时采取的方法和措施不当致使阴道裂伤，子宫颈损伤，造成产后大出血，子宫切除后仍然大出血不止，造成转院二次手术。如果甲医院在产后出血初期及时采取恰当的补救措施，就不可能切除子宫。王某诉至甲医院所在地人民法院，要求甲医院承担民事赔偿责任。法院委托对王某在甲医院治疗期间，医院在诊疗过程中是否存在医疗过错；如有过错，与王某的损害后果之间是否存在因果关系及过错的参与程度进行法医学鉴定。

1.2 病历摘要

据王某甲医院住院病历记载：2010年10月31日15：00，王某以“孕 8+月，阴道流液 2小时”为主诉入院。素体健，孕期无头痛、头晕、视物不清史，双下肢无浮肿，皮肤粘膜无皮疹、黄染及出血点。产科检查：宫底剑突下二指，胎位LOA，胎心140次/min，头先露，入盆，已破膜，骨盆外测量无异常，宫缩不规律，宫颈口开大1cm。B超：单活胎，头位，胎头双顶径9.2cm，羊水减少。入院诊断：宫内孕37+4周，胎膜早破，G1P0，LOA。

临时医嘱单记载：2010年10月31日17：00缩宫素2.5U加入5%葡萄糖500ml，ivgtt，调速。

甲医院产科护理记录单记载：2010年10月31日17:00宫颈口开大1cm，17:30宫缩规律（未记录宫缩持续时间和间歇时间），18:10宫颈口开大3cm，护送入产房。

产时记录单及产程经过记录单记载：2010年10月31日15:00阵缩开始，18:40子宫颈口开全，18:40～18:50胎心率115～117次/min，19:05自然分娩一男活婴，体重3.2kg，阿氏评分10分。第一产程3h40min，第二产程25min；第三产程5min，总产程共4h10min，会阴Ⅱ度裂伤，胎盘胎膜完整，产后血压13.3/9.33kPa（100/70mmHg），宫底脐下二指。产后缩宫素20u宫颈封闭，缩宫素静脉滴注，米索前列醇1片舌下含化。阴道壁裂伤，给予缝合，纱布卷加压止血（嘱12h后取出），子宫收缩具体，出血不多。

病程记录：2010年10月31日23:30产妇诉排尿时阴道内异物脱出。 查体：BP：13.3/10.7kPa（100/80mmHg），子宫收缩具体，阴道出血量约20ml，阴道纱布卷脱出，会阴无渗血、水肿。

2010年11月1日1:15～1:30： 阴道流血60ml，子宫收缩具体，2:00仍有持续性阴道流血，子宫收缩好，按压子宫底出血量无明显增多。3:20出血量明显增多，约 200ml，伴血块，血压 10.7/6.67kPa（80/50mmHg），阴道探查宫颈及阴道无明显出血点，子宫收缩具体。凝血功能检查：凝血酶原时间 23.4s（11～15s）部分凝血活酶时间 39.5s（26～38s） 凝血酶时间 18.7s（16～18s） 纤维蛋白原 1.53g/L（2.0～4.0g/L），考虑凝血功能障碍，给予血凝酶针等。5：30出血无好转，血液不凝，考虑DIC，告知患者家属，建议切除子宫。

临时医嘱单记载：2010年11月1日3：20执行5%葡萄糖注射液500ml加入缩宫素20u，ivgtt；血凝酶针1u，im，st，继之0.9%氯化钠注射液250ml加入血凝酶 1u，ivgtt。 706 代血浆 500ml ivgtt，5：00 执行输“B型”红细胞悬液4u。

术后记录记载：2010年11月1日6：35～8：35 在全麻下行全子宫切除术，术中见子宫如孕3+月状，收缩具体，浆膜层黄染，活动可，遂行全子宫切除术。子宫浆膜层黄染，目前妊娠合并肝炎不排除，立即复查肝功。术中出血约200ml，术中输血800ml。术终血压14.1/8.00kPa（105/60mmHg），术后阴道流出不凝血液约300ml，术毕返回病房。肝功能检查报告单显示转氨酶升高（AST 140U/L，ALT 174.5U/L），碱性磷酸酶及总胆红素升高（ALP 321U/L，STB 90.5μmol/L），告知患者家属，目前不排除肝炎引起的凝血功能障碍导致DIC，现病人病情危重，建议转上级医院进一步行诊治。

据乙医院病历记载：2010年11月1日，王某以“产后出血子宫全切术后2小时”为主诉入院。平素体健，否认肝炎、结核等传染病史。体格检查：T：36.9℃，P：126 次/min，R：22 次/min，BP：16.0/9.33kPa（120/70mmHg）。腹部软，有一纵行手术切口长10cm，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢水肿（-）。

2010年11月1日检验报告：PT凝血酶原时间28.6s（11.0～14.0）；INR 国际标准化凝血酶原时间比值2.42 （0.82～1.15）；APTT部分凝血活酶时间不凝（25.1～36.0）；凝血酶时间 23.0（11.0～18.0）。

2010年11月2日检验报告：PT凝血酶原时间20.6s（11.0～14.0）；INR 国际标准化凝血酶原时间比值1.69（0.82～1.15）；APTT 部分凝血活酶时间 58.9（25.1～36.0）；D-二聚体：阳性；乙肝五项：乙肝病毒表面抗体HBsAb（+），其他均（-）。

2010年11月2日，因阴道仍持续流血，行阴道探查术，见子宫颈长约2cm，11点处见缝线，未见明显活动出血，阴道左侧距穹窿2cm处至处女膜缘见缝线结，有活动性出血。右侧处女膜缘及距处女膜2cm阴道7点处裂伤明显，见活动性出血。给予阴道裂伤缝合术+修补术，仍有少血渗血，给予医用明胶海绵、纱布加压止血。术中出血200ml，术中输血2u，血浆200ml。诊断：（1）产后出血；（2）子宫次全切术后；（3）DIC。

1.3 法医学检查

2011年7月7日，被鉴定人王某子宫切除后8月余，神志清楚，对答切题，未诉任何不适。检查所见：头、颈、胸部无异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，腹部正中纵行手术瘢痕长8.0cm，局部无明显压痛。阴道检查：阴道腔容2指，阴道壁无明显异常，子宫颈长2cm，无明显异常。脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 鉴定结果

甲医院在对被鉴定人王某诊疗过程中存在医疗过错（主要因素），医疗过错与王某子宫切除后果之间存在直接因果关系。

2 讨论

2.1 缩宫素的作用及用药原则

缩宫素与子宫平滑肌细胞上的受体结合，诱发子宫收缩，与子宫蜕膜细胞膜上受体结合，刺激蜕膜释放前列腺素，改变宫颈细胞外基质成分，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加，从而软化宫颈。子宫对缩宫素的敏感性与受体的浓度有关。小剂量缩宫素能使子宫肌张力增加、收缩力加强、收缩频率增加，但仍保持节律性，对称性和极性。若剂量加大，可引起子宫张力持续加强，乃至强直性收缩。小剂量缩宫素在产科主要用于引产和催产，大剂量用于治疗宫缩乏力性产后出血。

缩宫素用于引产是指妊娠28周后，孕妇因患某些疾病或胎儿原因，用人工方法诱发子宫阵缩而终止妊娠。如过期妊娠、胎儿畸形、妊娠足月或近足月胎膜早破已达12h尚未临产、妊娠合并症或妊娠并发症不宜继续妊娠，且胎位正常、头盆相称者用缩宫素引产[1]。用于催产是在宫颈口扩张3cm，胎心良好、胎位正常、头盆相称者，临产后出现协调性宫缩乏力，使用缩宫素促进宫缩，加速分娩[2]。

本案王某2010年10月31日15：00开始阵缩，经过2h，即17：00子宫颈口扩张1cm。从规律宫缩开始至宫颈口扩张3cm为潜伏期，一般2～3h开大1cm，由此可见，王某产程进展正常，不存在子宫收缩乏力，而甲医院则于17：00给予缩宫素2.5U加入5%葡萄糖500ml，静滴，调速（未记录滴速）。缩宫素催产适应症中强调产妇出现协调性宫缩乏力，宫颈口开大3cm（产程进入活跃期）时才能用缩宫素静脉滴注进行催产。活跃期为宫颈口扩张3～10cm，平均需要4h，即每扩张1cm所需时间不足40min。活跃期宫颈口扩张速度较快，在缩宫素静滴过程中，若有效宫缩持续2～4h，产程仍无明显进展，应及时改为剖宫产。若产程中出现了协调性宫缩乏力而宫颈口扩张不足3cm（潜伏期），应采用镇静剂消除产妇紧张焦虑，使其得到充分休息，从而促使宫缩增强。王某宫颈口开大只有1cm，又不存在协调性宫缩乏力，无应用缩宫素的适应证。即便是足月妊娠胎膜早破，用缩宫素引产适用于胎膜破裂后12h仍未临产者。本案胎膜破裂后4h亦无用缩宫素适应证。甲医院使用缩宫素进行人为干扰分娩过程存在过错。

缩宫素用法是2.5U加入5%葡萄糖500ml内，从4～5 滴/min（即 1～2mU/min）开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过30～45滴/min，使宫缩持续时间维持在40～60s，间歇时间2～3min。使用过程中应有专人守护观察，监测宫缩强度、持续时间和频率，以10min内有3～5次宫缩为宜，勤听胎心，测血压，若10min内宫缩超过5次，宫缩持续时间超过1min以上或胎心率异常，应立即停用。本例院方在使用缩宫素后未见观察记录，对是否进行密切观察无法评价。在病历上也未见到何时停用缩宫素的记录。缩宫素可以使子宫肌张力增加、收缩力加强、收缩频率增加，加快产程的进展；可发生过强或持续性收缩，可导致胎儿窘迫甚至死亡；若宫缩过强过频，而软产道不能相应扩张，可导致软产道严重撕裂伤甚至子宫破裂。王某第一产程3h40min，第二产程25min，进入第二产程胎心减慢（正常120～160次/min），胎儿娩出后，会阴Ⅱ度裂伤及子宫颈裂伤，由此可见，缩宫素应用不当，使得宫缩强，胎儿娩出过速与软产道撕裂伤有关。

2.2 产后出血的原因与处理

引起产后出血的四大原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。本案甲医院在王某产后阴道内纱布卷脱出后约2h（产后4h余）始发现阴道持续性流血，之后多次检查显示王某子宫收缩始终处于良好状态，产时记录显示胎盘胎膜娩出完整，因此引起王某产后出血的原因可以排除宫缩乏力和胎盘因素，此时应仔细检查阴道、宫颈裂伤部位是否存在缝合不良导致的出血，并应检查有无凝血功能障碍。而甲医院却在宫缩良好的情况下多次应用宫缩剂，于产后7h余出血量明显增多，血压下降至10.7/6.67kPa（80/50mmHg）时，考虑到凝血功能问题，甲医院仍然给王某应用血凝酶针，注射用血凝酶对播散性血管内凝血（DIC）引起的出血不宜用。因为注射用血凝酶只有在血液中血小板、纤维蛋白原等凝血因子不减少的情况下才能有效发挥凝血和止血作用。DIC时血小板、纤维蛋白原等凝血因子被消耗而降低，应用血凝酶不能发挥有效的凝血和止血作用。应在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用；或输注红细胞悬液，同时输新鲜冰冻血浆的基础上应用。因此甲医院存在应用血凝酶不当。甲医院在王某血压10.7/6.67kPa（80/50mmHg）的情况下从 3：20～5：00 只给王某输 706 代血浆500ml，直到 5：00 才输“B型”红细胞悬液4u，其已处于中度休克，甲医院给王某输胶体液500ml就用了1h40min，对产后出血的处理不及时，不得力。不符合抗休克治疗原则。

2.3 DIC发生原因及子宫切除指征

王某 2010年11月1日5：30（产后 9h余）出血无好转，血液不凝，考虑 DIC，于 6：35（产后 10h余）在全麻下行子宫切除术。当术中见到子宫浆膜层黄染时，甲医院认为产后出血的原因不排除肝炎导致凝血功能障碍而引起DIC。病史记录及检查报告单显示王某无肝炎病史、皮肤黏膜无黄染，乙型肝炎表面抗体阳性，其他抗原抗体均为阴性，且入院时无肝功能异常记载，种种迹象表明，凝血功能障碍并非肝炎引起。对于王某子宫切除术中查肝功能显示结果异常，不排除麻醉、药物、失血性休克及DIC导致的肝细胞损伤所致。

王某出现凝血功能障碍存在以下原因：（1）阴道和宫颈裂伤，属于创伤性分娩，由于裂伤处缝合不良，持续出血，损伤的组织持续少量释放组织凝血活酶（即凝血因子Ⅲ）进入血液，启动外源性凝血系统，可诱发 DIC。 （2）王某血压 10.7/6.67kPa（80/50mmHg），已经处于休克状态，微循环内血流缓慢、血流瘀滞，血液粘稠度进一步增加，加之妊娠妇女血液生理性高凝状态特点，易发生DIC。

王某在甲医院行子宫切除后2h转乙医院治疗，子宫切除手术后1d仍持续阴道流血，乙医院对王某行阴道探查术，见阴道左侧距穹窿2cm至处女膜缘缝线处有活动性出血；右侧处女膜缘及距处女膜2cm阴道7点处裂伤明显，见活动性出血，子宫切除创面未见出血，乙医院对王某采取手术缝合修补术后出血才停止。可见导致王某持续性阴道流血的主要原因为阴道壁裂伤处缝合不良所致，甲医院对王某产后出血的原因与部位检查不仔细，漏检了阴道裂伤处的持续出血。甲医院在切除子宫前多次记录子宫收缩好，当发现阴道流血不凝时未寻找出血部位或立即转上级院，而将子宫切除，存在过错。

综上所述，甲医院使用缩宫素没有适应证，致分娩过程中子宫颈和阴道严重撕裂伤；在诊疗过程中未尽到注意义务和风险防范义务，出现软产道裂伤后缝合不良，持续性阴道流血，未及时查找原因，发展至DIC；在出血部位不明确的情况下切除了子宫，因此甲医院在对王某诊疗过程中存在过错，该过错与王某子宫切除之间存在直接因果关系（主要因素）[3]。

[1]苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998：378-379.

[2]乐杰.妇产科学[M].第 7 版.北京：人民卫生出版社，2012：184.

[3]朱广友.法医临床司法鉴定务实[M].北京：法律出版社，2009：305-306.