分段横缝加肛门内括约肌部分切断术治疗环状混合痔疗效分析（附64例报告）

毛红 唐平 唐平 李薇 赵强 杨军义

（四川省第二中医医院／四川省中医药科学院中医研究所 四川成都 610031）

环状混合痔是指多个混合痔围绕肛周而成，被认为难治性肛门疾病之一。据我院不完全统计约占混合痔病例的25%，对其治疗难度较大，传统方法外剥内扎术常常过多损伤肛垫和肛周组织而致肛门狭窄或不全肛门失禁。2010～1012年笔者在继承我院已故名中医徐廷翰教授学术经验翼形切缝结扎内注术的基础上，加以改良，采用分段横缝加肛门内括约肌部分切断术治疗环状混合痔64例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组64例，男36例，女28例，病程4～45年，年龄26～75岁，平均45.8岁。其中3个混合痔相连者32例，4个混合痔相连27例，5个混合痔相连者5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 分段切口与分布情况 环状混合痔绕肛缘一周，一般以传统母痔区即3、7、11点作为外痔的高突点，在两个高突点连线之间作为切口切除横缝整形。现将切口按截石位以钟表指示统计如表1所示。

表1 切口位置分布情况

1.2.2 手术方法 采用腰奇穴麻醉。会阴部和肛周常规消毒铺孔巾，肛门肛管直肠下段用聚维酮碘液消毒后显露痔核。采用柱状扇形注射法将内痔核体、痔上动脉区和其下相应肌层注入消痔灵注射液。首先，沿肛门后侧纵形作一切口，上至齿线，下至肛缘，切断松解部分内括约肌纤维并切除皮下病变组织；扩肛至肛门可容纳四指，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，横行缝合伤口使纵切口变成横行伤口，一般缝合3～4针，以扩大肛管直径［1］。其次，以痔自然凹陷处作为选择分段的切口，一般分为3～4段，放射状切开皮肤黏膜，横形间断缝合，使痔核分段，扩大肛门周径。再分别对分段后的外痔突起明显处做一放射状“V”型切口，上端至齿线上0.3cm，下端至外痔体下缘处，切断松解部分内括约肌，剥离曲张静脉及结缔组织，中弯钳夹痔根部，钳夹方向与直肠纵轴一致，行“8”字缝扎。修剪多余残端组织。同法处理其它高突部分混合痔。术毕，外敷紫草油纱条并用塔形纱布压迫包扎，宽胶布固定。术后进软食1d，以后恢复普通饮食。适当增加蔬菜、水果和营养食品，忌食酒、醪糟、公鸡及辛辣刺激性食物。控制大便2d，之后保持大便通畅，防止便秘和腹泻。抗感染治疗3～5d，以后口服中药消痔汤加减或抗菌药物。术后第3d开始大便后以聚维酮碘溶液稀释液清洗消毒，肛内放入黄连消炎止痛膏纱条换药至愈。7～10d后拆线。

1.3 观察指标

1.3.1 肛门压力检测指标 术前后患者均行肛门测压检查，并检查肛管静息压作好记录。采用ZGJD3肛肠压力检测仪，对患者在术前清洁肠道后进行肛管最大收缩压、直肠静息压、肛管静息压的检测。术后1个月，患者返院复查时再次进行压力检测。

1.3.2 排便情况 症状分级量化评分标准参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2005年在长春制定的“便秘症状和疗效评估”制定症状量化指标，进行排便通畅性的评判。详见表2。

表2 排便量化评分表

1.4 结果

1.4.1 术前、术后肛门压力比较 见表3。

1.4.2 术前、术后排便情况比较 见表4。

表3 术前后肛门压力比较（±s）

表3 术前后肛门压力比较（±s）

手术前后 肛管最大收缩压（kPa）肛管静息压（±s，kPa）直肠静息压（±s，kPa）术前 16.77±2.69 13.86±3.02 1.3±1.02术后1个月 15.87±2.38 10.17±2.32 1.2±1.17 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 手术前后排便通畅性的比较（±s）

表4 手术前后排便通畅性的比较（±s）

手术前后 排便用力程度不尽、坠胀感术前 2.51±0.36 1.95±0.39术后1月 0.96±0.31 1.02±0.49 P值 ＜0.05 ＜0.05

1.4.3 疗效和病程 根据国家中医药管理局“中医肛肠科病证诊断疗效标准”进行疗效判定。治愈：症状消失，痔核消失；好转：症状改善，痔核缩小；无效：症状、体征均无变化。

一次治愈62例（96.88%），术后切口边缘组织增生，病变位置皮赘残留行二次单纯结扎治愈2例（3.12%）。病程最短8d，最长23d，平均14d。

1.4.4 不良反应与并发症 全部病例无肛门失禁、狭窄、黏膜外翻等后遗症。其中术后轻度出血2例（3.12%）；伤口水肿3例（4.69%）；小便困难4例（6.25%），其中行导尿术1例（1.6%）。随访1年，患者肛门情况良好，排便通畅。

2 讨 论

Ⅲ度和Ⅳ度痔最常用的方法是手术切除，目前比较常用的手术方法主要有外剥内扎术、痔环切术以及新近在国内外相继开展的痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）［2］。环状混合痔属于混合痔中较严重的情况，其治疗难点在于若仅作外剥内扎注射术，病变组织残留较多，容易复发，远期疗效差；若作环切术，病变组织处理彻底，肛垫被完全破坏则发生溢气溢液、黏膜外翻等并发症［3］。而本术式是在我科已故四川省名中医徐廷翰老师自创的“翼形切缝结扎内注术”的基础上改良而成，首先通过纵切横缝、分段横缝既较彻底地去除了病变组织，又扩大了肛门黏膜皮肤周径，并加宽了肛管通道的直径，保留了足够的黏膜桥和肛垫组织，防止了肛门直肠狭窄。其次，从肛门内括约肌的解剖结构和主要作用上看，内括约肌的宽度约为2.32cm，其厚度全周并不一致，一般为0.54cm左右。临床上高年和慢性便秘患者内括约肌较肥大。其主要作用：①有较高的肌张力，能维持长时间的收缩状态而不疲劳。②有较高的静息压，约占肛管总压力的80%。③反射性的松弛反应，保证排便时肛管有足够程度的扩张［4］。

从肛管直肠压力检测角度来看，肛管静息压（anal canal resting pressure，IASP）指肛管内内外括约肌的压力总和。一般内括约肌压力占80%，外括约肌压力20%。所以IASP主要是指内括约肌压力［5］。若肛管静息压大于15kPa，则可能引起排便困难，若肛管静息压小于6kPa，则可能存在应力性失禁。肛管最大收缩压主要反映肛管外括约肌功能状况。

因此，根据内括约肌的解剖结构和机理作用，我们采用部分内括约肌切断术能有效的降低肛管静息压（从手术前后的压力检测数据可以看出，该项术式通过切断部分内括约肌，使IASP显著降低，有利于改善排便困难的症状），肛管皮肤血流明显增多，减轻肛门部水肿，减少肛门伤口疼痛。同时，肛管直肠压力检测表明，肛门自制功能并未因部分内括约肌的切断而出现失禁的表现。

环状混合痔患者因痔核较大呈花瓣状无法回纳肛内，容易产生水肿、血栓而引起疼痛，刺激内括约肌，使其张力升高，出现反射性痉挛。术后因切口疼痛、炎性刺激、血液淋巴回流障碍等因素，内括约肌同样会产生持续痉挛性收缩，增加了患者的术后疼痛，进而又会产生创面水肿、伤口延迟愈合等并发症。通过上述临床观察表明，切断部分肥厚或纤维化的内括约肌可降低肛管压力，有效解除内括约肌痉挛带来的一系列病理性改变，改善血液循环和淋巴循环，可使肛管内顺应性增加，有利于减少肛门狭窄的形成。

因此，该术式具有保护肛垫、ATZ上皮组织，损伤少，术后反应小，无肛门狭窄和失禁等并发症与后遗症，最重要的是增大了肛门口周径和肛管通道的直径，明显改善了患者排便通畅的临床症状，是一种治疗环状混合痔较理想的方法。

［1］徐廷翰.中国痔瘘诊疗学［M］.成都：四川科学技术出版社，2008：232-233.

［2］唐淑敏.痔的手术治疗［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（21）：3117.

［3］徐廷翰.翼形切缝结扎内注术治疗环状混合痔的临床研究.中西医结合大肠肛门病研究新进展［M］.成都：四川科学技术出版社，2004.96-98.

［4］张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床［M］.北京：人民军医出版社，2011：278.

［5］朱林，唐文富，任平，等.直肠肛门测压的临床意义及其研究策略［J］.中西医结合学报，2005，3（3）：240.