预防性个案管理①

Gregor Kemper,Friedrich Mehrhoff

刘菲译，张红校

1 导言

中国康复研究中心(CRRC)与德国工商业同业公会总会(DGUV)以最终重返工作岗位并重新融入社会为目标，多年来密切配合，不断提高各自能力，为目标群体服务。近期，中德两国在康复领域，尤其是残疾管理领域共同发起了多项倡议。

通常认为，预防是一种工具，用于避免需要康复服务情况的发生，也出于其他多种原因，双方在合作中未过多强调预防。应CRRC主任及本杂志主编李建军教授的邀请，我们将就预防在康复过程管理中的作用进行概述。

DGUV设有多个分支机构，是为工商业及公共部门服务的最高法定事故保险机构。DGUV的职责是保障成员机构的共同利益，并在保障会员公司及被保险人利益的基础上，加强会员机构的功能作用。DGUV代表法定事故保险机构与决策者、区域机构、国家机构、欧洲及国际机构、雇主及雇员代表实体进行商谈并处理相关事务。

2 背景

社会繁荣主要取决于劳动力的健康状况。因此，政府应鼓励社会福利领域的利益相关者保护人类免于疾病，或加大力度使雇员重返工作岗位；同时，应鼓励受伤或患病的熟练工人重返工作岗位。保险机构在此过程中扮演着重要角色。从社会保险基金的角度来说，全世界成功重返工作岗位的关键因素都是相似的。因此，本文目的不是描述保险机构支付的具体保险金，而是把重点放在促进重返工作岗位过程的组织结构上。本文将首先概述德国法律框架，该框架与德国法定事故保险机构的作用密切相关。

2.1 法律框架 德国法定事故保险机构的业务不仅涵盖工伤事故和职业病，也包括对其他社会群体，如儿童或学生的保护，他们理应受到有关保障体系的保护以抵御事故风险。对任何受益群体而言，康复原则和利益基本相同。

应用于德国社会保险体系各个领域的法定条款见《德国社会法典》(German Social Code)相关卷章。其中，关于预防措施、康复、参与社会以及工作生活的基本条款见该法典的重要卷章(第9卷 关于残疾人康复及参与)。该法典第7卷包含有关法定事故保险的具体规定。德国政府正在有关网站(www.bmas-bund.de)公布德国社会保障法的具体内容。

但本文重点是预防性康复，而并非工作安全、健康及健康促进。

2.2 组织结构 DGUV由工商业事故保险专门分支机构及公共服务雇员保险机构组成。依照联邦法律《德国社会法典》规定，工商业机构的所有员工必须加入DGUV下属相应公会而成为会员。德国劳工与社会事务部对DGUV实行法律性但非具体事务性监督。非盈利体系以现收现付的支付模式为基础，保险金由雇主支付，雇员或国家无需负担。

2.3 保险金赔付 社会事故保险机构为雇主和雇员服务，帮助他们履行职责并应对职业风险，对工作事故或职业病的受害员工给予赔付。然而，社会事故保险机构的首要工作是预防伤害或帮助被保险人进行康复，而不是赔付保险金。社会法典中规定短期保险金赔付及所有相应支付手段，这在世界各地多个国家相当普遍。这些保险金赔付包含医疗、技术援助或运动需求；此外，还包括医疗、职业康复及必要护理期间的生活开支。如果完成医疗康复后，工作能力仍未恢复，保险机构将给予适当赔付，在这方面，其赔付机制与民法损害赔付机制相似。

2.4 统计学数据 德国平均每年法定事故保险金总额约为100亿欧元。其中大约1/4用于预防措施(7%)、管理费用(10%)及储备费用(10%)；1/4用于康复保险金赔付，包括(急性)医疗(25%)费用；大约1/2用于支付赔付金。

3 个案管理

要在日常治疗中实现“无缝康复”，确保在最佳时间内由最优秀的合格服务人员提供相应康复服务，医生和医院均面临很大的压力。要实现重新融入社会的目标，需要社会保障力量的不断努力。应通过个案管理专业人员的参与，积极实施行动计划。个案管理人员需要具备较高的专业知识水平、技术理论修养、社会互动能力及综合素质。

3.1 个案管理人员 被保险人要重新融入社会，即回到事故发生前的生活状态并能再次独立生活，需要得到康复管理人员的支持。虽然康复管理人员在医疗、法律和经济方面拥有各种不同的能力，但其宗旨是一致的，即帮助被保险人重返工作岗位并重新融入社会。个案管理专业人员要有统一的培训标准，设定有关结构和过程，促进以重返工作岗位为核心的康复管理工作。个案管理人员能够有效掌控的患者数量等可作为描述其工作能力的指标。此外，根据患者情况的复杂程度，应分别设定患者数量的上限和下限。完成康复管理人员继续培训需要一个平台，分享处理个别患者的经验，并为处理类似患者制定参照标准，最终进行推广以促进处理过程。除跨国行动、讨论和会议外，现代电子媒体对于推广经验及参照标准尤其有效。

虽然在重大事故或慢性疾病受害者中，只有20%需要他人帮助重返工作岗位，但20%的患者却要花费80%的资金。因此，从经济学角度看，必须对康复管理专业人员或个案管理人员进行投资。

3.2 残疾管理 残疾人重新融入社会也同样重要。

国际残疾管理标准委员会(IDMSC)总部位于加拿大。IDMSC已开发出国际认可的培训模块及反映世界康复管理最高标准的认证过程。经过全部25个特定培训模块的培训并通过考试，即可获得残疾管理专业人员认证资格。

IDMSC培训模块涵盖了残疾管理人员应具备的核心竞争力：①理论与实践基础；②法律体系与社会服务；③鼓励社会职业合作伙伴之间的合作；④沟通策略与解决问题的技巧；⑤使用个案管理的方法；⑥分析并确保工作场所的运行状况；⑦健康、残疾与预防之间的关系；⑧评估结果并确保质量；⑨社会行为举止得体。

目前IDMSC共有20名成员代表，其中包括CRRC与DGUV。

4 早期干预：预防性康复治疗的关键

“防优于治”的观点得到了业界的普遍认可，是一句常用且包含真理的谚语。由此，在事故保险机构中引出了“预防先于康复，康复先于赔付”的原则。为此，法定事故保险机构把防止事故和职业病的发生放在首位，利用多种措施和资源，保障工作安全及工人健康。

预防也是专业康复管理不可分割的一部分。早期预防介入的目的是防止残疾人状况日趋恶化到只能依赖家庭及社会福利度日的境地。德国职业事故保险机构认为，如果一名员工因受伤导致不能工作超过16周，其重返工作岗位的可能性微乎其微。所以，必须采取措施努力降低这种风险，即进行预防性康复管理。

另外，更为具体的问题涉及事故导致的社会心理障碍。只有早期干预才能保证健康状况的可逆性。如果受伤后6周内没有进行早期干预，则重返工作岗位的机会将下降30%。

总的说来，在健康损害发生数天内，应尽快做出决定，积极开始康复管理。该决定取决于医生的首诊报告、雇主通知中所描述的健康损伤状况、雇主情况、受伤员工及其原工作单位的职责。

4.1 个性化干预 时间固然非常重要，但个性化举措对于预防性康复也起着至关重要的作用。因此，个案管理人员要保证在康复过程初期就考虑到被保险人的工作状况，便于实现重返工作岗位的目标。

重返工作岗位的首要任务是将被保险人留在原单位。因此，应根据受伤员工的具体情况及其现工作单位的要求，因人而异、因地制宜地制定医疗及康复服务的整个计划。

为此，个案管理人员应尽快从雇主处获得工作单位的要求及特点，用于补充规划康复措施，并调整治疗目标及内容。

4.2 早期信息 康复管理人员的任务是负责协调并在控制过程中起关键作用。康复管理人员与被保险人、负责治疗的医生和医院以及其他建议者如家庭成员共同制定有效的康复治疗方案。因此，康复管理人员需要向以上相关人员了解有关信息，包括事故状况、受伤情况、受伤员工的心理状态及个体背景。

早期向事故保险机构上报事故发生情况非常重要，以便及时确认事故情况是否属实、是否应当采取措施以及应当采取何种措施，措施的种类不仅限于康复方面。

事故最好在发生3 d内即上报，这时，相关责任人有法律义务上报事故；如无法在3 d内上报，相关责任人应按合同规定上报事故。

在德国，医生与联邦医师协会签有合同，所以医生也有责任上报事故。此外，被保险人可通过医院享受社会保险机构提供的上门服务。使用专门报告表格有助于事故上报。

4.3 环境因素 获得早期信息、医疗信息以及单位具体要求后，即可对个体重返原工作单位后可能遇到的困难进行评估。然而，对以重返工作岗位为目标的管理而言，只有这些重要信息还远远不够。

正如世界卫生组织《国际功能、残疾与健康分类》(ICF)所描述的，成功的个案管理系统自身建设应严格按照生物-社会-心理模式进行。这些环境因素将对指导员工重返工作岗位产生影响。根据重返工作岗位的目标，必须考虑到的环境因素包括：受伤员工的自身条件、现工作单位的经济保障、受伤员工在公司内的潜在冲突、其重返工作岗位的动机、雇主对该员工的态度以及对其重返工作岗位过程的支持动机和所作所为。

为此，个案管理人员必须亲自与受伤被保险人、主治医师和治疗师以及雇主进行接触。应采用综合手段，捕捉一切可能阻碍或促进重返工作岗位和社会生活的环境因素，以在个案管理和制定康复措施过程中考虑到这些环境因素。

5 合作与协调

一旦遇到复杂情况，必须有多种专业的专家共同参与才能达到成功重返工作岗位的目标。重返工作岗位可分为以下3个步骤进行：①重新融入原先的工作场所；如果不能，②必要时取得适当资格后先进入同一企业的其他工作场所；最后，③经过培训到另一家用人单位就业。经验证明，即使没有昂贵的康复治疗措施，超过90%情况复杂的员工可通过康复管理重新融入工作生活。这表明，除了单纯的医疗服务外，加大管理力度是必要的。这一发现显示，医疗专业要在康复管理中发挥作用必须得到康复管理人员的支持。理想方式是合作开展康复管理。早期开始团队工作与外部支持是很重要的因素，但康复计划也必不可少。通过计划可制定个体康复目标及实现目标的步骤，并与服务对象共同商定；同时，可根据每位员工具体环境的改变不断加以调整。在康复过程中，要满足每位员工的个体需求应特别注重所有相关专家的意见，合理分配任务并明确责任；同样，不能只注重过程，还应注重康复治疗结果，这既为参与者提供了创造空间，又有利于避免官僚主义。

5.1 雇主 雇主一般青睐健康员工，所以，有些国家法律规定雇主有责任进行预防和康复。大多数情况下，雇主通过签订保险合同减轻其财务风险。在德国，雇主负责提供健康安全的工作条件。自2004年以来，如果员工一年内病假长达6周，雇主也有责任对其进行残疾管理。德国社会法典第9章§84第2部分明确规定了相关法定职责，其中包括：损伤或疾病是指无论由于个体原因还是工作原因造成的所有损伤或疾病。但在工作意外和职业病的情况下，保险机构与雇主对调查结果进行交流可成功提高员工在社会中的工作能力，并且双方均能从这种合作中获益。

5.2 医生 德国法定事故保险机构最重要的合作伙伴之一是职业医生。他们在实际工作状况和工人剩余能力之间架起了一座桥梁。他们受雇于规模较大的公司，或作为外请顾问为中小型企业提供服务，其中主要服务内容为预防检查。

保险机构应与诊所及医生签订合同以保证高水平的医疗服务。DGUV旗下有11家以外科和综合治疗闻名的医院，并与近3000名医务人员、600个住院部及150个诊所签有合同，其中大多数医务人员为专治外伤的外科医生，由此，共同构成了骨科及神经系统疾病患者的基础医疗设施。应分析残疾雇员的潜力而不只是注重其缺陷，在这方面，家庭医生与专业医生之间的合作非常重要。

5.3 社会保障机构 作为团队工作，康复管理涉及不同学科或服务机构的专家。大多数情况下，康复管理的成功离不开其他合作伙伴的协助，其中最重要的是社会保险机构。在许多国家，疾病、衰老、失业以及工伤事故的风险分别由数个保险机构负担。因此，康复机构间的早期合作对成功重新融入社会至关重要，同时也是预防性康复管理的一项关键绩效指标。因果保险方案，如工伤事故和职业病保险方案等迫切需要与其他社会保障机构合作，共同实现“一站式”重返工作岗位目标，或接受无冲突费用补偿服务。私人保险机构应成为法定保险方案的合作伙伴之一，因为他们能提供私人意外保险及第三方责任保险方案内的保险金。私人保险机构的介入可将康复管理纳入个体中，这不仅对被保险人有利，而且还增加了保险收益总额。相关企业的参与，包括早期人力资源人员的加入，到公司医生以及员工代表的加入，对康复管理的作用亦不容忽视。

6 早期参与：被保险个体的参与

康复过程初始，被保险人对专家工作的认可与支持是预防性康复成功的必要条件，也是整个医疗与职业康复过程中个体积极性的主要因素。康复管理应特别注重个体需求及早期参与。

出于对自身利益的考虑，被保险人本身就有恢复健康并重返工作岗位的积极性。由此，被保险人可长期保持成功重返工作岗位的动力，成为自己的康复管理人员，进行自我管理。

7 评估

康复过程一开始，就应进行密切监测和评估。只有这样，个案管理人员才能在必要时对康复过程及时进行调整，从而尽早为重返工作岗位的目标做出努力。

如果没有对关键绩效指标进行度量，就难以建立并推广康复管理。保险机构需要确认康复管理既对被保险人有益，也会提高其效益，因此，必须从两方面启动评估并加以协调。引进康复管理必须同时具备社会效益和经济效益，必须对包含关键绩效指标的保险计划研究进行分析，以说服决策者。

为促进监测和评估过程，德国设计出了一个系统。该系统可根据诊断结果、工作性质以及治疗类型预测患者无法工作的时间。这个所谓“威乐系统(Weller System)”的建立，以职业事故保险机构提供的实际康复管理进程数据库为依据。投入使用20年来，该系统不断得以完善以适应新的发展需求。该系统可根据有关医学规定对所有伤害进行分类，并为每种损伤提供治疗方法并预测无法工作的时间，同时，也可根据患者的职业对其病假时间长短进行预测。在评估过程中，使用威乐系统这样的工具有助于早期发现预后偏差，以便于个案管理人员及时采取适当的应对措施。

8 前景

康复目标、策略及方法必须适应人类的需求。尽管不同国家、不同工商业部门工作场所的健康和安全情况各不相同，但可对比全球康复条件并相互借鉴。如果康复确实有助于社会及经济进步，所有利益相关者应从社会和经济角度出发，以最有效的方式参与康复，即促进预防性康复。国际社会保障协会(ISSA)将在2013年11月召开的“世界社会保障论坛”上发表《ISSA重返工作岗位指导原则》，其中包括预防性康复的重要内容。这充分体现了预防性康复的重要性。