压力疗法在临床康复中的应用①

2013-01-27阳庆军万晨

中国康复理论与实践 2013年1期

阳庆军，万晨

压力疗法(pressure therapy or compression therapy)是临床康复中常用的重要技术。现就目前压力疗法的发展、作用及临床康复中的实施应用等做一综述。

1 压力疗法的发展及临床作用

压力疗法又称加压疗法，是指通过对人体体表施加适当的压力，以预防或抑制皮肤瘢痕增生、防治肢体肿胀的治疗方法，是经循证医学证实防治增生性瘢痕最为有效的方法之一[1]。

早在1607年，Fabricine就提出持续对手部瘢痕加压可促进手功能的恢复；1968年Larson等开始应用压力疗法治疗烧伤后瘢痕，取得了良好的临床效果[2]。1971年发展成压力衣工业，其后压力衣开始广泛应用并逐渐成为防治增生性瘢痕的重要手段。国内最早于20世纪80年代开始应用压力疗法控制烧伤后瘢痕，并有学者对其组织学进行研究[3]。随着制作工艺及材料的不断改进，经过国内外广大康复工作者的努力及实践，压力疗法从种类到应用都得到了丰富和推广，目前在临床康复中有多种应用方法。

压力疗法的临床作用主要有[1]：①控制瘢痕增生：通过改变增生性瘢痕的毛细血管及其血流状态，干扰瘢痕成纤维细胞的生长，有效预防和治疗增生性瘢痕[4]；②控制水肿：可促进血液和淋巴回流，减轻水肿；③促进肢体塑形：可促进截肢残端塑形，利于假肢的装配和使用；④预防关节挛缩和畸形：通过控制瘢痕增生可预防和治疗因增生性瘢痕所致的挛缩和畸形；⑤预防深静脉血栓：压力治疗可预防长期卧床者的下肢深静脉血栓的形成；⑥预防下肢静脉曲张：可预防从事久坐或久站工作人群下肢静脉曲张的发生。

2 压力疗法在康复中的应用

2.1 烧伤烧伤主要涉及皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及肌肉、骨、关节甚至内脏[5]。较严重的烧伤愈合后，会在皮肤上形成瘢痕组织。增生性瘢痕会令患者产生痛楚和瘙痒，瘢痕会逐渐增厚、变硬，以至引起肢体的变形和关节挛缩[6-7]。华人在烧伤后出现增生性瘢痕问题的达91.4%，而手术后有此问题为44.6%。有研究指出，如伤口愈合期超过14 d，华人的增生性瘢痕的发病率为74.67%[8]，远高于西方人士38%[9]。皮肤因严重受伤而产生病变，致使瘢痕增生，增生期有时甚至达5~10年[10]。

现今在中国一些经济较发达地区，已经开展了压力衣、硅酮敷料[11]、支具[12]和功能训练等一系列的康复治疗。“美欧比”瘢痕平外用联合弹力套加压治疗增生性瘢痕收到了很好的临床效果[13]。使用硅胶瘢痕帖压力疗法治疗面部增生性瘢痕也取得了良好的疗效[14]。

压力疗法在各种烧伤康复治疗方法中是比较经济有效的疗法，是作业治疗师用于治疗增生性瘢痕的主要方法[15]，能有效减低增生性瘢痕的厚度[8]，有效率为60%~85%[16]。压力疗法能使烧伤瘢痕在3~6个月内平坦，8~12个月软化，色素变淡；对瘢痕平坦后停止加压，瘢痕再突起者，再次加压后瘢痕又渐平坦[17]。

压力治疗的作用机制现在还不十分明确。有学者认为，压力有助于减低增生性瘢痕中毛细血管的血液流量[18]，使得瘢痕组织处于缺氧状态，减低了瘢痕组织的新陈代谢，使瘢痕组织内的成纤维细胞不能制造胶原纤维，胶原纤维合成减少；另一方面，缺氧激活了瘢痕组织中的胶原蛋白酶，加速了瘢痕组织中胶原纤维的分解，从而达到了治疗的效果[19]。

压力治疗要配合压力垫的应用，使增生性瘢痕局部受到足够的压力，才能控制增生性瘢痕的生长。一般而言，患者必须接受半年或以上的压力治疗，增生性瘢痕才能渐趋稳定[10]。

压力治疗最有效的压力范围目前仍未最终确定。基于对增生性瘢痕的基础研究，同时参照正常皮肤的毛细血管压25 mmHg，有学者建议，压力应选择10~35 mmHg为宜[20]。有研究显示，压力治疗的有效压力应大于25 mmHg，才能对增生性瘢痕产生有效的抑制作用[21]，但在这一压力下，患者往往因不能长期耐受而放弃。另有研究显示，压力治疗所使用的压力在15 mmHg左右为宜[22]，患者能够长期耐受这种压力，且治疗效果最佳。有关的测试表明，目前治疗师所采用的10%拉力，对瘢痕所施加的压力正是15 mmHg左右。治疗师可根据患者的耐受能力、瘢痕所处的阶段、瘢痕对治疗的反应以及治疗师本身的经验等因素进行综合考虑，对压力衣所施加的拉力以及加入的压力垫进行适当的调整[10]。

压力疗法有很多实施方法。目前应用最为广泛的是穿戴弹力绷带、弹力套或弹力衣[23]。但是由于人体各部位形状不规则，为了使瘢痕均匀受压，常需配合其他材料进行压力治疗。例如海绵或压力垫既可使受力均匀，避免局部破溃，还能增加局部压力，从而提高疗效[24]。近年新兴的硅胶压力疗法，虽然其防治瘢痕的作用机制尚不明确，但长期的临床应用证实疗效确切，有促进瘢痕软化、减轻痛痒症状的作用，且适用于任何年龄、任何部位的瘢痕。薛威通过临床试验及观察认为，量身定做的硅胶制品对诸如鼻唇沟、眼角、手指与手指间蹼等部位能很好地施加压力，从而克服了以往弹力面具对凹陷、柔软部位达不到所需压力而导致疗效欠佳的缺点[25]。李曾慧萍等分别用压力疗法、硅凝胶膜及联合应用压力疗法和硅凝胶膜治疗烧伤后瘢痕，发现联合硅凝胶法明显优于单独应用压力疗法或硅凝胶膜；实验显示，单纯压力疗法对改变瘢痕组织的厚度更为有效，而硅凝胶膜对改善瘢痕的血管增生和色素较为有效[4]。硅酮弹力绷带集压力疗法和硅酮凝胶治疗作用于一体，使用方便，临床疗效肯定[26]。但夏季使用硅酮弹力绷带会有一定限制，其寿命及硅油的含量也难以保证。

支架和矫形器也是常规的辅助治疗手段之一。主要目的并不是抑制瘢痕生长，而是防止瘢痕挛缩引起的继发畸形。早期的热塑板材透气性差，患者穿戴后舒适感差；制作时所需的温度较高，给制作师操作带来一定的困难。近年来OTTO BOCK公司生产的ORFIT低温板材在60℃~65℃时即可方便塑形，而且透气性好，制作的支架和矫形器舒适性高，在临床上已得到越来越多的应用[27]。

2.2 脊髓损伤体位性低血压是高位脊髓损伤患者早期常见并发症，对患者早期康复有重大影响。在T6水平以上脊髓损伤患者中，体位性低血压的发生率很高。体位性低血压影响了75%的脊髓损伤患者，严重阻碍康复的进程，影响患者的康复。对脊髓损伤后体位性低血压的处理成为脊髓损伤后期康复的一个重要的部分[28]。

体位性低血压的处理，除了斜床站立训练、摇床、适当的主被动运动等治疗外，压力疗法如腹带、弹力绷带和高质量长弹力袜也是公认的有效方法[29]。这是一种最简便的方法，很少受到条件的限制，容易推广[30]。

脊髓损伤患者由于下肢瘫痪，发生体位改变时，下肢血管失去了骨骼肌的挤压作用，造成血液在下肢淤积，回心血量减少[31]。压力疗法可使下肢静脉受到挤压，从而增加循环容量，有利于血压恢复。但需要注意佩戴的部位：腹带必须位于肋缘以下和腹股沟以上，弹力袜必须长至大腿上部[32]。

下肢深静脉血栓形成也是脊髓损伤后的重要并发症，与其有关的肺栓塞直接危及生命。根据第七届美国胸科医师协会(ACCP)指南，脊髓损伤患者被列为血栓风险分层的极高危层。因此，脊髓损伤患者若无特别禁忌，应在伤后48 h开始下肢深静脉血栓的预防治疗[33]。使用医用弹力袜能有效预防下肢静脉血栓的发生。医用弹力袜以外部的力量抵消各种原因所致的静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环。随机对照试验显示，使用医用弹力袜可降低下肢深静脉血栓的发生率(4%vs.32%)。医用弹力袜的压力从踝部到大腿根部逐渐减少，理想的压力等级为：踝部20~30 mmHg，小腿14~21 mmHg，大腿中部8~13 mmHg。

间歇充气压力治疗仪有促进肢体血液循环、静脉回流的作用，能有效预防下肢深静脉血栓的形成。间歇充气压力治疗仪的气腔治疗压力，依足踝－小腿－大腿的顺序依次充盈，其挤压方向与人体静脉血流方向一致，从而产生有效的生理性机械引流效应，加快血液循环，提高皮肤温度，达到活化血管的效果。使用间歇充气压力治疗仪可降低下肢深静脉血栓的发生率(0 vs.19.23%)[34]。

必须注意的是，如果已发生了下肢深静脉血栓症或血栓性静脉炎，应禁忌使用压力疗法，因加压有使血栓脱落的危险，可能导致肺栓塞或脑栓塞[3]。当症状明显改善且经辅助检查(如彩超、MRI、静脉造影等)证实静脉血栓消失者，为防止下肢深静脉血栓形成后综合征，可穿弹力袜或用弹力绷带。应使用弹力袜至少3个月，最好长期使用，以保护浅静脉和交通支的瓣膜功能，推迟或预防下肢深静脉血栓形成后综合征的发生[35]。

2.3 脑损伤肩手综合征是脑卒中常见并发症之一，其发病机制尚不清楚，一般认为与交感神经功能障碍、肩关节半脱位、痉挛、过度牵拉患肢、腕关节或手意外伤害等有关[36]。肩-手综合征早期表现为患侧手水肿，常波及手指及手掌，严重者可波及前臂下段，主要表现为皮肤淤紫，皮温升高，并伴有手部关节活动(特别是被动活动)时较剧烈的疼痛，严重影响患者的情绪和患手的康复；如不及时处理，长期制动和组织相对缺氧会引起骨间肌和蚓状肌萎缩和手部关节(特别是掌指关节囊)的挛缩，同时渗出物纤维化引起粘连和滑膜囊增厚，导致相应关节骨质的改变，造成不可逆的残疾[37]。

压力疗法通过提高周围组织的压力(压强)抑制进一步的渗出，促进组织液经淋巴和静脉回流，从而达到消肿的目的；由于渗出液对外周感受器的刺激减少，疼痛也随之减轻，为患手进行必要的功能性锻炼提供了基础，有效地保持了关节活动度；同时适当的运动也可促进水肿的消散，形成良性循环[38]。目前临床上常用空气波压力治疗仪(顺序循环压力治疗)和压力衣进行治疗。

空气波压力治疗仪作用原理虽与压力衣相同，但只限于患者治疗过程中，无法达到24 h持续治疗；它的即时压力高，效果相当明显，但压力消失后渗出也立即恢复。因此，在空气波压力治疗仪治疗后，仍要给予患者加穿压力手足套，利用低压力持续作用使渗出基本停止，治疗效果进一步巩固[39]。陈少贞、黄东锋等比较了顺序循环治疗和压力衣的治疗效果：顺序循环治疗组采用高压力短时间治疗，水肿消退和疼痛减轻的时间大约能维持2~3 h，为每日的治疗提供了有利条件；压力手套组采取有效的低压力持续作用，疗效较持久，压力手套制作简单，使用方便，可与其他治疗同时进行。顺序循环治疗有条件的可每日2次，以增强疗效，但患者的心功能不好或有静脉血栓存在时不能使用本治疗；发现患者存在患手肿胀时，应及早治疗，治疗越早，关节挛缩的机会就越少[40]。

脑损伤患者由于肢体偏瘫、长期卧床、长期输液等因素，以及止血剂与脱水剂的广泛应用，深静脉血栓发生率也很高，因此也可应用压力疗法进行预防。

2.4 截肢截肢术后残端会有正常的反应性肿胀，应应用硬绷带技术，即厚敷料和石膏绷带加压包扎残端并维持伸直位，以利于止血、防止水肿和关节屈曲挛缩。早期康复训练应用软绷带技术，即2周伤口愈合拆线后用弹力绷带包扎残端，促进残端“成熟”。穿假肢后应坚持夜间使用弹力绷带，防止肿胀影响次日穿用假肢，同时强调终身使用弹力绷带[41]。

临床上我们常见因残端外形或皮肤条件差引起皮肤反复破溃、感染、窦道和坏死造成的瘢痕和骨粘连。假肢接受腔适配性差或残端不平整会造成滑囊炎，滑囊破溃、感染加重瘢痕产生和粘连。如果瘢痕已经形成，可根据具体情况采取压力疗法。通过持续加压使局部毛细血管受压萎缩，数量减少，内皮细胞破碎，造成瘢痕组织局部缺血、缺氧从而抑制瘢痕增生。常用方法是用弹力绷带、压力性残肢套或硅材料等加压包扎残端。但强调早期应用，压力足够且适当(1.33~3.3 kPa)，持续使用，终身坚持，随时检查，定期清洗。

截肢患者术后几乎都有幻肢痛。及时利用残肢弹力绷带训练能避免或消除残肢的肿胀，缓解因此造成的血循环障碍，减轻或消除残肢缺血对大脑皮层的刺激，有助于预防幻肢痛的发生[42]。

2.5 手外伤肿胀是手外伤患者常见的并发症，多见于术后早中期；如果水肿严重或控制不当，往往会导致关节、肌肉、血管、神经纤维化乃至僵硬，严重影响手功能康复[43]。压力衣治疗通过提高周围组织的压力，抑制进一步渗出，促进组织液经淋巴和静脉回流，从而达到消肿的目的。由于渗出液对外周感受器的刺激减少，疼痛也随之减轻，利于患者早期主被动活动。常用方法包括气压治疗及自粘带缠绕，疗效虽然显著，但容易反弹。压力手套采取有效的低压持续作用，疗效持久。对于单个手指的肿胀，还可以制作弹力指套[44]。

2.6 周围血管和淋巴疾病包括深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全(静脉曲张)或淋巴水肿等。静脉曲张并不会危及生命，但它会影响腿部的美观，甚至会发展为溃疡。静脉曲张与职业和生活习惯密切相关，长期站立、久坐易诱发静脉曲张。

压力绷带、固定压迫和弹力长袜等肢体压力疗法，长期以来一直是慢性静脉功能不全手术前后、手术效果不佳、没有手术指征或不宜手术和药物治疗的替代治疗方法，主要作用是减少静脉返流、促进静脉回流、降低静脉压力、增强肌肉泵的射血功能，从而减轻慢性静脉功能不全症状和促进溃疡愈合。弹力绷带的压力不易掌握，最好穿着型号适宜的从足到大腿的循序压力袜。采用间歇性十二腔气囊梯度压力疗法后，穿循序压力袜效果更佳[45]。

淋巴水肿是由于局部淋巴系统缺陷引起淋巴液回流受阻、反流，导致水肿的病理状态。压力疗法是淋巴水肿的保守疗法之一。国内有学者使用压力泵治疗上肢淋巴水肿，使用渐增压力仪辅助治疗下肢淋巴水肿，对乳腺癌淋巴水肿患者进行间歇气压治疗、使用血压计袖带进行加压护理等报道，其作用机制与弹力材料加压包扎相似[46]。

2.7 整形外科整形手术供皮区容易遗留瘢痕增生，严重影响愈合后体表外观。刃厚皮供皮区愈合后一般不会出现瘢痕增生或增生程度较轻，而移植效果更佳的中厚皮供皮区愈合后则瘢痕增生明显[47]。供皮区创面与烧伤创面不同，没有与坏死组织发生水解、酶解、酸败、皂化、脂化和酯化等生化祛腐过程，而是通过皮肤细胞及有干细胞增殖能力的细胞不断分裂增殖，直至创面愈合[48]。尽管对于瘢痕增生的防治研究不断深入，但目前应对瘢痕增生的各种方法均不能令人满意，或未广泛应用于临床。采用压力疗法防治供皮区瘢痕增生，不但能使瘢痕变薄和柔韧，而且操作简便、费用低廉。

压力疗法须遵循以下三要素：一是“早”，即创面愈合后尽早开始加压，利用弹力绷带、弹力网套等器具加压包扎，或直接穿着弹力衣物进行压迫；二是“紧”，一般使局部压力维持在24~30 mmHg，以超过毛细血管压为宜；三是“久”，即保证加压的连续性，每天不少于18 h，最好坚持24 h连续压迫，至少4~6个月，严重者甚至长达24个月，以防止过早松压造成反弹性瘢痕增生[49]。

3 小结

压力疗法经济、简便、有效，其疗效也确实可靠，现已成为常规的辅助治疗手段，对功能康复起到十分重要的作用。正确使用压力疗法可以获得良好的疗效，值得推广和应用。但压力疗法并不是万能的，患者必须经过综合康复才能获得最佳的治疗效果。另外，压力疗法用时较长，不少患者会失去耐心和信心，因此应做好充足的解释沟通工作，必要时可向其交代成功案例治疗前后对照资料，以提高其信心，增强患者依从性。

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