阻碍医护人员报告医疗不良事件的影响因素分析*

◆蔡 苗 陶红兵 林小军 徐小兵 蔡海洋 陈飞翔

蔡 苗 陶红兵* 林小军 徐小兵 蔡海洋 陈飞翔

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030

近年来，医疗不良事件处理作为提高医疗质量的关键部分，越来越受到医院管理者的关注。

医疗不良事件目前尚缺乏统一定义。美国学者对其研究比较早，将其定义为由医疗导致的伤害，认为不良事件延长了病人住院时间，导致了病人残疾，或者两者皆有［1］。常见医疗不良事件包括医疗事故、医疗差错、药物事件、器械不良事件、部分并发症、医疗意外事件、医院感染等。有数据显示，全球有3.5% ～16.6%的住院病人接受过不合理治疗，约1/10 的住院病人蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害［2］。1999年，美国医学研究所IOM 公布《To Error is Human》的报告，指出美国每年至少有44 000 ～98 000 人死于可避免的医疗差错，数目超过因交通事故、乳腺癌、艾滋病等导致死亡的人数［1］;带来的损失(包括因其造成的残疾、额外的医护费用以及家庭收入和劳动力丧失等)约在17 ～29 亿美元［3］。

2004年哈佛大学医学院研究发现，不良事件发生率约为3.7%，犹他州和科罗拉多州研究发现的发生率为2.9%，澳大利亚为16.6%，其它国家(包括英国、加拿大、丹麦、新西兰、西班牙)为7.5%～12.7%［4］。医疗不良事件发生率如此之高，但报告率却十分低下。2005年美国科罗托州和犹他州的报告率仅为1.0%，2004年加拿大的报告率为7.5%，2000年英国的报告率为4.0%［5］。有研究表明，每年发生但未报告的不良事件高达50% ～96%［6］。不良事件的高发生率和低报告率使得研究其影响因素十分必要。文章对医护人员报告医疗不良事件的影响因素进行了文献分析。

1 资料来源

1.1 中文文献

以万方文献数据库、维普资讯网、中国学术文献网络出版总库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)等4 个数据库为数据源，检索关键词为“医疗不良事件报告AND 因素”，进行模糊检索，时间范围为“全部年份”。人工阅读摘要，剔除与医疗不良事件报告因素无关的文献，得到相关中文文献12 篇。

1.2 外文文献

以PubMed、Science Direct、Ovid、SpringerLink、Wiley Online Library 等数据库为数据源，检索关键词为“Medical Adverse Event，Clinical Adverse Event，Lncident Reporting，Report，Reporting，Disclosure，Barrier Factor”，将其相互组合后进行模糊检索，时间范围为“全部年份”。人工阅读摘要，剔除与医疗不良事件报告无关的文献，得到相关英文文献36 篇。

2 影响因素分析

不良事件报告影响因素分为个人因素和系统因素。系统因素是主要因素，但在美国及其它具有较完善报告系统的国家，低不良事件报告率仍然存在，说明个人因素的影响亦不容忽视。有研究表明，个人因素极大地影响了不良事件报告率、报告完整性和报告准确性［5］。因此，研究不良事件报告的个人影响因素具有重要意义。

2.1 影响因素

医护人员工作性质和环境相似，文献中其不良事件报告影响因素也类似。常见影响因素有以下几方面。

2.1.1 害怕责备 责备主要来自患者、同行、上级部门、媒体、医疗事故诉讼纠纷等5 个方面。责备对医护人员心理造成消极影响，从而阻碍报告。Kaldjian 对475 篇文章进行综述，结果显示，阻碍医生报告医疗差错的前3 位因素分别为职业责备、机构责备、法律责任［7］。张 野 等 对 浙 江12 所 医 院637 名医护人员的调查发现，阻碍报告的个人因素前3 位分别是担心扣除奖金、担心评先受损、担心名誉受损［8］。

2.1.2 认为没有足够的反馈与回报 一是缺少及时、有效的反馈;二是医护人员认为报告对自己、病人以及整个医疗系统的质量提高没有明显帮助。有研究表明，报告后缺少反馈和回报会明显阻碍报告［9－10］。Evans 对 南 澳 大 利 亚773名医护工作者的调查显示，报告后没有任何反馈是阻碍报告的最重要因素［11］。

2.1.3 内心感到羞耻 报告不良事件导致医护人员认为不良事件由个人造成，自信心受到打击，产生羞耻感而不愿报告。这种羞耻感由2 方面原因造成:一方面，不良事件造成不良后果或增加医疗风险，医护人员的职业道德使其感到自责，产生羞耻感;另一方面，同行监督以及社会的高要求与实际的差距给医护人员造成了巨大的心理落差，使其感到羞耻。有学者对犯错医生的心理活动进行了调查，发现其会产生一系列痛苦和苦闷以及愧疚、尴尬、羞愧等感觉［12］。

2.1.4 不良事件知识不足 分为3 种:第一种是对不良事件概念界定不清，因而不上报;第二种是认为不良事件没有造成严重后果，因而不必上报，如接近错失;第三种是对不良事件报告流程不清楚，有上报意愿但无法上报。

2.1.5 缺乏报告时间 由主观因素和客观因素共同造成。主观因素是指医护人员主观认为报告流程过于复杂或者因其它心理因素造成自己觉得时间不足。客观因素是指不良事件造成不良后果，医护人员需及时处理或诊疗活动太多，没有时间进行报告。Holden 等的研究发现，与时间有关的因素是卫生从业者报告不良事件的阻碍因素，这个影响不仅对内科医生存在，而且对药剂学家、外科及医疗专家、助产士和护士等均存在［12］。

2.2 差异因素分析

尽管医护人员在从业性质和工作环境方面具有一定相似性，但因为职业特点不同，不良事件报告意愿与影响因素略有差异。

2.2.1 护理人员比医生更愿意报告 Wilson 等对201 名医疗工作者的调查发现，护理人员相对于医生更愿意报告不良事件，且护士对报告更倾向于持一种积极态度［13］。Evans 对南澳大利亚的186 名医生和587 名护士的调查发现，护士比医生报告的频率更高，且更愿意报告多种严重程度的不良事件［11］。还有研究证明，医疗不良事件报告系统主要是护士使用［14］;医生更倾向于报告造成了不可逆转伤害的事件，护士更倾向于报告造成可逆转伤害或没有造成伤害的事件［15］。

2.2.2 护理人员比医生更了解报告程序和内容 医生对理论知识要求更高，需要花较多时间在诊疗上，而护理人员更多地是了解基础知识，因而其相对更多地了解不良事件报告流程。有研究表明，护士在通过何种途径填写报告、如何填写报告以及如何处理一份完成报告等方面的知识比医生更丰富［14］。Rowin 等的研究也表明，医生对不良事件报告知识相对缺乏，报告种类较少，且差异有显著性［15］。

3 改进建议

医疗不良事件低报告率的现象广泛存在，阻碍了医疗服务质量的提高。采取必要措施，提高不良事件报告率，对提升医院管理水平、提高医疗服务质量、保障病人安全等具有重要意义。

3.1 建立合理的不良事件报告系统

1999年IOM 发布的《To Err is Human》指出，医疗不良事件发生的主要原因不在医生和护士个人，呼吁建立强制与自愿相结合的报告系统。随后，美国、英国等的一些医院相继建立了医疗不良事件报告系统，最终结果也显示取得了一定成效。如CDC 主持的《全国院内感染调查》进行的对照实验研究显示，实施报告项目的医院的感染率比未实施的低32%［16］。合理的不良事件报告系统能够搜集分析各种不良事件信息，有利于预防和减少不良事件发生［17］。因此，建议建立匿名的、非惩罚性的、自愿与非自愿相结合的不良事件报告系统，并严格执行。

3.2 加强教育

缺乏对不良事件以及不良事件报告的基本认识，不能区分发生事件是否属于不良事件，或不知道如何报告不良事件，均是阻碍不良事件报告的重要原因。发挥护理人员报告优势，重点加强护理人员教育，同时重视对医生的教育，是提高不良事件报告率的有效措施。

3.3 引入多种报告渠道

多种方式的报告，如纸质或电子报告、email 报告、电话报告等，可增强报告的可及性，减轻了医护人员负担，有助于提高不良事件报告率。另外，报告的来源也可以多渠道，如患者投诉、同行评议、医疗诉讼证词等。

4 本研究局限

本研究数据库来自各大数据库，包括不同国家及地区的研究结果，但各个国家及地区卫生系统的发展程度不同，各研究中的影响因素存在差异，本研究未对因素的重要性进行分析，仅对常见因素作了列举。另外，文章仅讨论了阻碍医护人员报告的因素，未讨论促进报告的因素，对系统因素也未展开讨论。

［1］哈维超，周亚夫，顾 民，等.医疗不良事件报告系统的研究进展［J］.中国医院管理，2009，29(1):20－22.

［2］柯晓华，陶红兵.医疗不良事件报告系统功能实现的影响因素分析［J］.医学与社会，2012，25(1):61－64.

［3］Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS.To err is human:building a safer health system［M］.Washington，D.C:National Academy Press，2000.

［4］Júdez Legaristi D，Remón C A，Maján M T O，et al.Incidence of adverse events in a general surgery unit［J］.Cirugía Espa?ola (English Edition)，2009，86(2):79－86.

［5］Eadie A.Medical error reporting should it be mandatory in Scotland［J］.Journal of Forensic and Legal Medicine，2012，19(7):437－441.

［6］Gong Y.Terminology in a voluntary medical incident reporting system:a human－centered perspective［C］.Proceedings of the 1st ACM International Health Informatics Symposium.ACM，2010.

［7］ Kaldjian L C， Jones E W，Rosenthal G.Facilitating and impeding factors for physicians＇error disclosure:a structured literature review［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2006，32(4):188－198.

［8］张 野，耿珊珊，谢 舒，等.综合医院医疗不良事件报告的障碍因素以及改进策略分析［J］.中国医院管理，2012，32(10):42－44.

［9］Uribe C L，Schweikhart S B，Pathak D S，et al.Perceived barriers to medical－ error reporting:an exploratory investigation［J］.Journal of Healthcare Management，2002，47(4):263.

［10］Kerr D，Lu S，Mill D，et al.Medication Administration by Enrolled Nurses:O-pinions of Nurses in an Australian Healthcare Organization［J］.Nursing forum，2012，47(4):203－209.

［11］Evans S M，Berry J G，Smith B J，et al.Attitudes and barriers to incident reporting:a collaborative hospital study［J］.Quality and Safety in Health Care，2006，15(1):39－43.

［12］Holden R J，Karsh B T.A review of medical error reporting system design considerations and a proposed cross－level systems research framework［J］.Human Factors:The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society，2007，49(2):257－276.

［13］Wilson B，Bekker H L，Fylan F.Reporting of Clinical Adverse Events Scale:a measure of doctor and nurse attitudes to adverse event reporting［J］.Quality and Safety in Health Care，2008，17(5):364－367.

［14］MOUMTZOGLOU A.Factors impeding nurses from reporting adverse events［J］.Journal of Nursing Management，2010，18(5):542－547.

［15］Rowin E J，Lucier D，Pauker S G，et al.Does error and adverse event reporting by physicians and nurses differ［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2008，34(9):537－545.

［16］任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统［J］.中华医院管理杂志，2006，22(6):425－427.

［17］张小庄，刘元铃，罗先琼，等.不良事件主动报告制度的构建与实践［J］.中国卫生质量管理，2011，18(5):44－46.