从儒家生死观看安宁自然死的正当性*

曾 竞

(广东医学院社会科学部，广东 东莞 523808)

目前，美国、澳大利亚、日本等国纷纷展开了安宁自然死的医疗实践。然而国外对此观念的认同，不能简单转化为中国人的直接认定，还必须由中国自身所处的地域、历史、文化背景、传统习俗等作为基础来考量安宁自然死的正当性。本文从儒家生死观的角度论述深爱儒家文化影响的中国人对安宁自然死的可接受程度，即正当性分析。

1 安宁自然死的内涵

安宁自然死是指在临终病人本人或者其近亲家属同意的情况下，对其不施行心肺复苏术，只进行安宁疗护，让其随病程行进至死亡的一种自然死亡方式。[1]临终病人是指患有严重疾病，经医师诊断认为不可治愈，且有医学上的证据，近期内病程行进至死亡不可避免的病人。要诊断为临终病人，须在科学和理性根据的程序中进行，经由二位医师诊断为末期疾病，且其中一位必须为诊断末期疾病相关专科医师，并不以同一时间同一地点诊断为限。安宁自然死由末期病人及判断制度、自愿制度、放弃心肺复苏的临床策略制度以及安宁治疗与护理等制度组成，临终关怀是其中应有之义。但与临终关怀是“一种医生、护士、心理医生、社会志愿人员等共同参与，为临终病人及其家属提供旨在提高生命质量、减轻临终者痛苦，使之安详辞世的特殊服务的医疗过程”[2]相比较，安宁自然死重在从制度层面预立医疗意愿，以指导放弃心肺复苏，只实施安宁疗护的实践。安宁自然死承认死亡的自然过程，即既不加速死亡，也不采用各种方式拖延死亡过程。“安宁医疗团队协助患者缓解身体上的痛苦症状，同时提供患者及其家属心理及灵性上的支持照顾，使患者达到最佳的生活质量，并使家属顺利度过哀伤期。”[3]安宁疗护一般包括以下内容:①疼痛及其他痛苦症状的缓解;②肯定生命但同时也认知临终是人生的正常历程;③整合心理与灵性层面的患者照护;④协助家属能够面对患者的疾病过程及其哀伤历程;⑤整个医疗团队的合作来答复患者及其家属的需要;⑥增进患者及其家属的生活质量，同时可影响整个疾病过程。[4]

2 儒家生死观的理论聚焦

2.1 生与死都是自然现象和自然规律，应当以坦然的态度正确面对

《论语》记载:“子在川上曰:‘逝者如斯夫，不舍昼夜’”，又曰“日月逝矣，岁不我与”(《论语·阳货》)，这些都揭示和说明了时间流逝不可逆转，人的生命也是一个由生到死的自然过程。“有生必有死”，这是“自然之道”。王夫之也从生与死的自然现象，揭示了生与死的辩证关系，他说:“草木任生而不恤其死，禽兽患死而不知哀死，人知哀死而不必患死。哀以延天地之生，患以废天地之化。故哀与患，人禽之大别也。”(《周易外传》卷二)由此，王夫之也主张并充分肯定了对于生与死的“顺”与“宁”的态度:“盖其生也异于禽兽之生，则其死也异于禽兽之死，全健顺太和之理以还造化，存顺而没也宁。”(《张子正蒙注》卷一)这些论述都反映了儒家在对待死亡问题上的基本态度:即正视生死，坦然面对死亡，既爱惜生，又不畏惧死，亦即不为生死问题所累。应当说，这是一种比较合理的态度。

2.2 儒家肯定生命的价值，又对死亡持泰然处之的态度，追求死亡意义的伟大性

儒家认为人作为万物之灵长，要尊重、关爱和珍视他人的生命，同时也要尊重和珍惜自身的生命。所以，儒家不主张作无谓的牺牲，也反对轻生等在对待生命和死亡问题上的不负责任的态度。孔子曰:“暴虎冯河，死而无悔者，吾不与也。必也临事而惧，好谋而成者也。”(《论语·述而》)无谓的死是不符合儒家的道德要求的，也是没有意义和价值的。因此，孔子提倡“临事而惧”，主张以小心谨慎的态度对待之。孟子也提倡珍惜生命，主张遇事小心谨慎，不作无谓的牺牲，所以他说:“知命者不立乎危墙之下”(《孟子·尽心上》)。

虽然儒家肯定生命的价值与可贵，尊重和珍惜生命，但是儒家认为人生的意义和价值不在于一味地贪生，而在于以一种坚韧不拔的精神追求“仁”道。在孔子看来，人生在世的所作所为要符合“仁”的原则，关心的是能否完成自己生命历程中的道德使命，贯彻天命、践行仁道、天道，死而后已。认为只要在生的时候活出自己的意义与价值，就可穷尽生命的道理，也就自然彰显出死的意义了。为了实现“仁”的目的和理想，可以舍生忘死、视死如归。“士不可以不弘毅，任重而道远，仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎。”(《论语·泰伯》)这种将生死问题置于仁义道德标准下的考虑，成了儒家对于生死议题的根基。倘若生死决断的标准在于“成仁”的道德价值，则不排除以死亡取代生存，而成就最终之不朽生命。《孟子·告子》篇曰:“生，亦我所欲也，义，亦我所欲也;二者不可兼得，舍生而取义也。”儒家主张在道德与生命的抉择中，以道德为优先;在物质生命与精神生命中，以精神生命为重。在不得已的情况下，为了实现道德而牺牲生命，是以形体虽亡，其精神却因为深植人心而与他人性命同存，因此，死亡带来的不是终结，而是另一种形式的永存。这便是被称为“三不朽”的立功、立德、立言。通过三不朽的建立，达到生死如一的不朽永生境界。可见，在生与死的问题上，儒家更加注重的是生命的价值和意义。

3 安宁自然死正当性的儒家思想辩护

安宁自然死最有争议的地方是放弃临终抢救，虽然许多放弃抢救从患者本人、亲属、医务人员和医疗付费等方面考虑都有积极意义，但是受社会发展程度、道德标准、传统观念和社会习俗的影响，放弃抢救在我国始终是个有争议的问题。儒家生死观对于安宁自然死这个议题的讨论，提供了以下三点有力的支撑:

3.1 安宁自然死符合儒家的“安死顺命”的思想

放弃抢救，实施安宁疗护是安宁自然死的关键所在。安宁自然死中的放弃抢救是针对无治疗价值的病人，即适用于经医学严格认定，按现有医学发展水平实施和坚持治疗已无临床治疗意义，且给病人带来巨大的痛苦和严重的并发症的情况。因此，这种放弃符合儒家的“安死顺命”思想，是“善”的行为。基于对生与死的不可抗拒的自然现象的认识，儒家对待生死问题，是比较坦然的。

3.2 安宁自然死符合儒家重视生命意义的思想

让临终病人忍受痛苦是不仁道的，放弃抢救，实施安宁疗护是通过用药、针灸、推拿、音乐或芳香治疗、心理支持等方法，有效控制患者的症状与痛苦，帮助临终病人在生命的最后时刻能更平和、更有尊严地度过余生的一种舒缓手段。

安宁自然死重视临终病人的生命质量，符合儒家重视生命意义的思想。孔子认为，人的性命并非为最高的善，为了延长性命而违反仁，虽长寿亦不可取;反之，倘若为了坚持仁的理念而缩短其性命，即便早死，仍是死得其所。儒家对于生死的观念蕴含了下列主张:为了避免生命质量下降至无法接受的低劣程度，甚至可以结束其性命，以好死凌驾坏生。主张顺应疾病之自然过程，竭力终止加诸病体之上的折磨，达到“死亡无痛苦”的安宁自然死。

3.3 安宁自然死提供的安宁疗护、临终关怀符合儒家的“仁”道思想

安宁自然死虽然放弃了临终抢救，但并不是放弃全部治疗，而是对患者实施安宁疗护。安宁疗护的特色在于组织一个包括医生、护士、心理师、精神医师、营养师、社工及义工等在内的医疗团队，为患者提供最佳的服务。通常末期患者对于即将来临的死亡会呈现出不安、焦虑及恐惧等情绪，安宁疗护不仅关心病人的病情，解除疼痛，也重视患者的心灵需要。安宁团队在心理上给予患者需要的专业辅导与支持，对患者的各种精神问题予以疏导排解，帮助患者尽可能积极地生活，直到自然死亡。不仅如此，当患者死亡时，安宁团队还帮助患者家属调适悲伤情绪，使其顺利度过哀伤期。

安宁自然死体现的是一种医学人文关怀，这种人文关怀也是中国传统儒家“仁”道所蕴含的思想。儒家中心价值的“仁”，其中最重要的意义就是“爱”，“樊迟问仁，子曰:‘爱人’。”(《论语·颜渊第十二》)“仁”就是关心与爱，仁与爱，内外一致、表里互参、体用相辅，在本质上是统一的。“仁作为内在的本质，必须通过爱显现出来;而爱作为外在的表现，又源出仁之基础。”[5]作为普遍的美德，“仁”不仅仅是爱那些亲近的人，也包括那些相遇的人，“博施于民而能济众。”(《论语·雍也第六》)从“亲亲”到“泛爱众”，爱一切人，爱别人像爱自己一样，“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，“故不独亲其亲，不独子其子。”(《礼记·礼运篇》)这种基于仁爱的“类意识”和“类精神”，是一种人间最可贵的“大爱”或“博爱”。人类正是有了这种爱，才能够在交往实践中建立互帮互助的关系，才使得人类在经历了无数次的磨难和灾祸之后仍然能延续和发展下去。安宁自然死重视对临终病人的关心及照顾，用医家忧民忧伤的道德良心践行了儒家的“仁”道思想。此外，安宁团队还关照到患者家属心理和精神层面的困难，这种涵盖了患者家属的临终关怀提供的才是真正人道的、全面的、富有同情心的医疗与护理。

[1] 李大平.构建我国安宁自然死制度相关问题诠释[J].中华医院管理，2011，27(9):711 －715.

[2] 李义庭，李伟，刘芳，等.临终关怀学[M].北京:中国科学技术出版社，2000:40，196.

[3] 时报文教基金会.安宁疗护之原则[EB/OL].http://www.chinatimes.org.tw/hospice/hospice_2_2.htm，2008－03－15.

[4] Woodruff，R.Palliative medicine[M].Oxford:Oxford U-niversity Press，2004:67 －69.

[5] 韩美群.儒家“仁者爱人”思想的人本基础及其现代意蕴[J].江西社会科学，2011，(10):33 －37.