医改中的两个重要问题

肖 巍

(清华大学哲学系，北京 100084)

健康是人类社会追求的一个永恒主题，而医疗卫生体制改革则是一个世界性难题。各国政府都在根据自己的国情进行艰难的探索;然而，尽管各国由于社会和经济发展水平差异而在医改道路上大相径庭，但分享和借鉴国际社会的相关经验却具有重要的意义。2012年10月31日，美国哈佛大学公共卫生学院、北京协和医学院和清华大学联合主办了“第二届中美健康峰会”(以下简称峰会)，讨论的主题是卫生改革:如何有效发挥政府监管、市场竞争和职业精神作用，会议的宗旨在于共同分享国际社会在提高医疗卫生服务的可及性，有效地控制疾病，不断提高人口健康水平方面的经验与教训。本文试图借这次会议的契机，基于我国目前医改和医生职业精神的状况，针对医改中的两个重要问题——政府、市场与个人三股力量的平衡和医生职业精神的提升问题进行一些具体的思考和分析。

1 政府、市场与个人三股力量的平衡

2009年，我国启动了新一轮医改，4月份发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)指出:当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。三年过去了，我国的医改在《意见》精神指导下，已经取得阶段性的初步成就，到2011年，全国基本医保参保率已达到95%。以北京为例，北京地区有2000万人口，患病人群占30%，为了落实政府把健康当作公共产品来提供的医改理念，北京市政府为解决“贫困人口看不起病，社区看不了病，大医院看不上病”等问题做了大量的工作，使目前北京地区医保参保率达到了96%。尽管如此，我国医改在追求“2020年达到人人享有基本的医疗卫生服务”目标的道路上依旧困难重重，而最为突出的矛盾便是如何平衡政府、市场和个人三股力量的问题，这实际上也是各国医改中遇到的共同问题。

围绕着这一问题，峰会主要提供了三方面可供我国借鉴的国际经验。首先，针对医疗服务资源配置不公正，农村地区缺医少药以及城乡医疗卫生服务差距问题，美国中华医学基金会会长陈致和提出大力开发“人力资源”的建议。在他看来，医改成功的关键在于医疗卫生部门人力资源的开发，这一工程要比医疗基础设施建设和医学技术发展更有意义。实际上，医改可以分为两个方面:医学教育的改革和医疗卫生体制的改革。实现全民医保、疾病预防、初级卫生保健、基本药物制度建设以及医院改革目标的关键是专业人才的培养。中国医改要从基层做起，从基本入手，人才、技术和资金要面向基层。面对城乡医疗卫生资源分配的巨大差距，中国应当大力培养农村医疗卫生人才，例如可以采取把医学院办到农村地区，招收乡村学生，国家和社会负责学费与住宿费，要求毕业生服务于当地人口，并给予相应的社会承认等措施。此外，他还认为中国社会也应当顺应国际发展趋势，建设和完善多元化的初级医疗卫生服务体系。

其次，针对医疗卫生服务日益市场化趋势问题，新加坡国立大学潘凯宏(Phuakai Hong)教授介绍了新加坡如何平衡政府、企业和公众三股力量的经验，并侧重分析了政府监管问题。他认为医疗健康资源的公正分配是一个重要问题，这关乎谁来付钱，谁来受益，提供什么样的服务，达到何种水平，如何分配，谁来控制和决策等一系列问题，而这里的根本性问题是“谁活着”和“谁死去”的问题。新加坡每年把GDP的4%投入医疗卫生服务。新加坡卫生部主要负责市场的监管，其工作由各个其他部委和城市管理部门配合完成。卫生部负责出台标准，下设不同的专业机构，主要依靠法律支持，并在长期的实践中形成一套有完整框架的法律体系，在制订法律法规上花大力气。新加坡有一个能够监管所有医生的“新加坡医务委员会”，共有24名成员，由职业医生和大学教授等人组成，不仅负责医生注册、医学教育等工作，也在约束职业行为方面起到重要作用。这一机构下设一个“纪律法庭”，法庭主席团由卫生部部长任命，这一法庭享有所有法庭的权力，旨在依法约束医生行为，可以行使发传票、吊销医生执照和罚款等功能。一个有示范效应的案例是“苏珊·林(Susan Lim)医生案”。苏珊·林是新加坡著名的外科医生，是在亚洲第一个完成肝移植手术的人，但由于她一次收取高达220万美元的手术费而被“新加坡医务委员会”传唤，接受停业3年和罚款1万美元的处罚，这是迄今为止“新加坡医务委员会”作出的最严厉判定。新加坡医疗服务强调的是同情心，主张医生的职责是治疗病人而不是病症。

再次，针对医改的绩效评估问题，哈佛大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任阿诺德·艾伯斯坦(Arnold Epstein)教授介绍了美国在医改中“按绩效付费”(Pay for performance，P4P)的经验和教训。他强调美国进行P4P实验的原因是人们相信经济机制能够促进医疗服务水平的提高，这一机制包括要求医生提供更多的信息服务，追求患者更高的满意度等内容，美国有80%参加商业医疗保险的人都享有这种服务。然而，目前美国社会尚缺乏数据检验这一机制是否成功，现有数据显示的效果则是好坏参半。阿诺德·艾伯斯坦认为，检验医改是否成功的关键是看它是否关注到穷人和重症患者，但在美国社会这些群体却大都享受不到P4P，所得到的医疗服务补偿率低，往往患有多种疾病，呈现出越穷病越重的状况，因而目前很少有研究表明可以通过P4P来提高贫困人口医疗服务的质量。

应当说，这些国际经验都强调了健康是通过政府、社会和个人三方共同努力获得的一种公共产品，仅靠任何一方的力量都无法实现这一目标。尽管平衡政府、市场和个人三股力量方面是各国医改面临的共同主题，但作为社会主义国家，我国政府在医疗卫生体制建设和改革中的责任和作用却更为重大，其主要任务是让医疗卫生服务惠及全民，提供制度框架保证公共卫生服务均等化和医疗卫生服务的公平性和可及性，健全全民医保体系和完善基本药物制度以及深化公立医院的改革，进而争取在2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。然而不容否认的是，由于医疗卫生服务市场化的趋势，中国医改正面临着方向与道路的严峻挑战。在这次峰会上，一些学者给出的研究数据表明，虽然有政府投入，但目前我国公立医疗机构运行机制与私立医院并无本质差异，主要靠的还是市场收费。1978年，我国医疗卫生服务市场化指数为20%，到2010年，这个指数已达到50%，依照这一发展态势，预计到2014年，市场化力量就会超过政府力量。显而易见，这种市场化发展态势正在与政府的公共健康责任、政府对医疗卫生服务的监管之间形成一种力量博弈，其结果不仅关乎医改的成败，也关乎十三亿人的健康和社会的安定团结。因而，为了能在当前的医改中取得政府、市场和个人三股力量的最佳平衡，笔者认为学术界更应当集中讨论这样一些问题:中国式医改的方向与道路是什么?政府在医疗卫生服务中的角色和责任是什么?如何理解以政府为主导的办医责任?如何增加政府对于医疗卫生服务的投入?在激烈的医疗卫生市场竞争中，政府应当如何以制度和政策、法律和法规进行监管?由谁来设定标准监督和评价这一监管的效果?如果目前公立医院和私立医院不可避免地走上市场化道路，政府和社会应当如何扶持前者，使之真正体现出公益性?如何通过一些具体措施和制度设计改善我国因城乡、地域和贫富差异引起医疗卫生服务分配不公平的局面?个人究竟应当承担什么样的健康责任?如何公平合理地制定个人支付医疗卫生服务的比率?如何降低目前个人在获取医疗卫生服务方面自付的比例?等等。

2 医生的职业精神

医生的职业精神(professionalism)也是这次峰会的一个主题，因为从国际范围来看，各国学者普遍认为医德滑坡与这一精神的缺乏密切相关。国内学者在分析目前我国医患关系紧张的原因时常常提到医患信息不对称、医生关注技术而非病人，医生职业领域越发地宽泛以及医务人员劳动价格被严重低估等问题;但在中国工程院院士钟南山看来，目前医患关系紧张的主要原因却是医生缺乏医德。由此看来，培育医德和提升医生的职业精神便成为解决我国医患矛盾问题的关键环节。

在这次峰会上，哈佛大学公共卫生学院丹尼尔·维克勒教授以“职业精神是一种个人美德还是医疗卫生制度的产物”为题集中探讨了医生职业精神问题。在他看来，医生职业精神危机是一个带有普遍性的世界问题，不仅中国存在，美国也同样存在。医生本应当是社会上最受人尊敬的职业，但美国社会对医生却缺乏足够的信任。这种信任危机不仅威胁到医生的职业，也威胁到医生的社会功能。美国社会的医疗卫生体制改革要听从医生的意见，无论是民主党还是共和党都是如此，因为如果不减少医疗开支，任何政府都将面临破产的风险。医生“职业精神”是20世纪70年代由社会学家诠释的一个用语，目的在于赢得患者的信任，强调为了达到有效的治疗目的，医生有权利接触患者的身体，知道患者的一些秘密，并利用这些信息作出判断。由于医患之间在医疗知识和信息方面的差异，患者必须相信医生不会背叛自己，不会利用自己的隐私获利。患者对医生的这种信任取决于医生本身所具有的职业精神，正是这种精神要求医生不能为了自身利益而置患者要求于不顾。丹尼尔·维克勒看到，以往的职业精神要求更多地强调医生个体的职业美德，但在当今时代，医生的职业精神更关乎制度安排和体制建设。医生是决定人们如何花钱的人，在激烈的市场竞争中，他们是各个相关行业重点公关的人群，有统计数据表明，医生大约有16种诸如器械厂商、药品厂商、私营企业等收入渠道，他们的大部分收入是体制给予的，有时各种利益笼罩在医生头上让他们难以辨别和区分。因而，医生的职业精神面临一种“制度性腐败”(Institutional Corruption)的风险，如果仅从医生个体美德方面来培育医生的职业精神是远远不够的，健康是一个社会性工程，国家卫生体系中的各个机构都应从人口健康目标出发审视其工作，探讨究竟要建设什么样的医疗卫生体制问题，因为这种体制设计才是保证医生具有职业精神的关键。而且，仅从个人美德角度评价医生的职业精神还会遇到一种困境:如果制度设计旨在挑出“坏苹果”，大多数医生就会感觉自己“比上不足和比下有余”，从而放弃追求更为卓越的职业精神。

事实上，无论是制度安排还是体制建设最终都要以培育和提升医生的美德和职业精神为目标，因而从美德伦理角度来探讨医生职业精神问题似乎可以为实现这一目标提供新的进路。依己之见，当代社会对于医生职业精神讨论与美德伦理的当代复兴已经形成一种呼应的态势。早在20世纪50年代，英国女哲学家伊莉萨白·安斯库姆便以《当代道德哲学》一文的发表呼唤美德伦理的复兴，而自20世纪80年代以来，通过菲利帕·福特、伯纳德·威廉姆斯、阿拉斯代尔·麦金太尔、迈克尔·斯洛特以及洛萨琳德·赫斯特豪斯等美德伦理学家的努力，美德伦理业已在当代道德理论研究和实践中拥有了不可替代的重要地位。在美德伦理学家看来，美德之所以拥有价值，不仅在于它们能够促进人的生存目的——幸福和美好生活，还在于它们可以打破主流伦理学领域长期以来由康德义务论和功利主义伦理学为代表的规则伦理的一统天下，为解决当代伦理学所遇到的实践困境提供新的思路和选择。“美德”通常被看成是来自行为者内在力量的卓越品质，如诚实、勇敢、友谊、公平、仁慈、关怀和良知等。这些品质一定要在行为中表现出来，所以从古希腊哲学家亚里士多德开始，人们便一直把“美德”理解为一种“实践智慧”。他甚至把幸福也看成是“灵魂的一种合于美德的现实获得，一切其他东西，或是它的附属品，或是为它本性所需的有用的手段。”[1]而当代美德伦理对规则伦理的批评主要体现在三个方面:①认为它们更多地强调“我们应当做什么”，而忽略了“我们应当成为什么样的人”和“我们应当追求什么样的生活”问题;②认为它们缺乏行动性和过于抽象，无法指明在具体情境中，行为者应当做什么;③认为它们在进行道德评价时总是用“正当”与“不正当”、“义务”或者“允许”一类的词语，不仅显示出道德词汇的贫乏，也贬低了诸如“友谊”和“关怀”一类词语所体现出来的人际关系意义。总体来看，美德伦理更关心行为者而不是行为本身，更关注“我应当成为什么样的人”而不是一些抽象的原则和义务概念。美德伦理强调6个核心论点:①正当性准则:所有美德伦理都把行为者的美德看成判断一个行为是否正当的标准。然而，康德义务论和功利主义伦理或许强调这种正当性来源于已被行为者内化了的规范性格，这个行为者的动机实际上或被义务论原则，或被功利原则所刺激;而美德伦理对此的回应是自己所坚持的美德是脱离康德伦理和功利主义价值的;②善先于权利。美德伦理要求人们预先确立善的和有价值的东西是什么，否则就无法对一个行为作出正当性的说明;③善不可还原的是多元的和内在的善。美德伦理强调，善具有多元性和内在价值，不能还原为一种单一的善;④美德是客观的善。美德伦理认为，善并不依赖于任何人们的欲望，美德是使人成其为人的本质特点，而与行为者的欲望无关;⑤某些内在善是与行为者相关的。一些规则主义理论，例如标准的后果论者认为，所有善都与行为者无关，这就意味着人们在进行善的判断时，所涉及的所有特殊的内在善都被看成具有相同的价值，而无论是行为者的内在善还是其他人的内在善。这种理论认为，如果我们必须把友谊和正直最大化，那就不需要考虑是否要以牺牲自己的友谊和正直为代价。而美德伦理相信，即便是我个人的友谊关系也关乎一种道德特性，在判断我应当做什么时，也承载着另一种道德分量;⑥行为的正当性并不取决于善的最大化。美德伦理学家更强调要追求卓越的品质。[2]

依据美德伦理的基本观点，我们可以对如何培育医德和提升医生职业精神问题作一些思考和分析:首先，医生应当成为一个有美德的行为者，对于医德的信奉和践履与其个人欲望无关，这样才能保证从事医生职业的人具有能够成其为医生的卓越品质。其次，医生应当关注医学和医疗本身所要求的“实践智慧”。当代生命伦理学家埃德蒙·佩勒格里诺(Edmund Pellgrino)等人强调，善是伦理学的目的，生命伦理学当然也要有自身的目的，这就是把患者利益作为医学所追求的“善”。尽管这是希波克拉底誓言提出的道德要求，从古至今没有人怀疑过它;但在自20世纪末以来，重新定义医学的目的却成为生命伦理学争论的核心问题，历史学家、社会学家、伦理学家、医生、政策制订者和公众都在追问一个问题:医生的角色应当是什么——是治疗疾病的人，还是公共善的服务者?是商人、企业家，还是政客或科学家?医学知识应当用来做什么?应当由谁来作出决定以及如何作出决定?根据什么准则来决定?面对这些挑战，埃德蒙·佩勒格里诺试图重新恢复传统医学伦理学所坚持的“患者利益至上”的目的论，强调卓越的治疗是医学实践的内在善，而赚钱则是这种实践的外在善。医学的本质及其内在善是由医学本身的目的决定的，而不是被建构起来的。医学的内在道德在于“临床的相遇”。无论我们如何拓宽医学的范围和社会倾向，疾病永远是人类的一种普遍体验，它对于人类个体的影响是为什么医生和医学存在的理由。“我的探讨一直是从临床相遇现象中，从医生与患者的生活世界在临床真理那一刻的交叉对抗中提炼出一种医学哲学。”[3]再次，善与作为美德行为者的医生相关，美德伦理并不要求人们为了追求普遍善和利益的最大化而放弃一己的美德，所有的行为都需要行为者联系情境进行具体的道德思考，美德伦理更关注善的动机和手段的正当性。因而每一个医生都需要从职业精神出发，做出最合乎自己身份和患者利益的选择。此外，美德伦理也使医生在职业实践中获得一种道德评判的新视角，使其有可能摆脱先前医疗实践中遇到的伦理困境，例如以往人们在讨论流产决定时，仅仅关注到母亲与胎儿之间的权利冲突以及人的生命权利应当从何时开始等问题，但美德伦理学家则认为这些考虑并没有击中问题的要害，因为即便我们把最终的选择权交给母亲，她也有可能作出不合乎美德的选择，因而问题的关键还在于道德行为者是否具有美德及具有何种美德。

培育医德和提升医生的职业精神是改善我国目前医患关系紧张局面的关键，而美德伦理可以为这一改善提供理论依据。所以，我们不仅要讨论如何来培育医德以及如何提升医生职业精神问题;也需要讨论在社会主义市场经济背景下，如何对医生职业精神提出具体的要求以及如何以法律、法规、职业道德、个人美德教育等方式保证这些要求得以实施的问题。新加坡有“新加坡医务委员会”和下设的“纪律法庭”保护患者的利益，确保通过法律程序把医生中的“坏苹果”挑拣出来;美国也有P4P来激励医生的职业行为。相应地，我国政府相关机构也应当通过制度设计和政策制定以及法律和法规来确保医生能够具有职业精神，能够抵制住各种利益诱惑，避免“制度性腐败”，以便使其能够重新赢得公众的普遍信任，促进医患关系的良性发展。而这其中的关键问题是:要把医生职业精神和美德修炼的重点放在道德和伦理层面，因为正如古希腊哲学家德谟克利特所言:“由于害怕惩罚而行的美德不是美德，而是一种隐蔽的罪恶”，只有在道德和伦理层面真正地自觉自愿地把医德和职业精神接受下来，才能对一个人产生最深切和最久远的影响。

[1] [古希腊]亚里士多德.尼各马克伦理学[M].苗力田，译.北京:中国社会科学出版社，1990:16.

[2] Helga Kuhse，Peter Singer.A Companion to Bioethics[M].Blackwell Publishers Ltd，2001:88 －91.

[3] Edmund Pellgrino.The Internal Morality of Clinical Medicine:A Paradigm for the Ethics of the Helping and Healing Professions[J].Journal of Medicine and Philosophy，2001，26(6):560.