论医患关系第三方管理及其伦理学意义

陈 治，刘 丹，傅 翔

(1 湖北警官学院思想政治理论课教学部，湖北 武汉 430034;2 武钢总医院干保中心，湖北 武汉 430050;3 湖北警官学院后勤管理处，湖北 武汉 430034)

1 医患关系管理缺失带来的道德困境

以往我国医疗纠纷处理主要有三条途径:一是行政调解;二是法律诉讼;三是自行调解。然而这三条途径在实践中均存在一定缺陷。行政调解缺乏公信力，法律诉讼消耗大，自行调解缺乏力度。医患关系管理有效途径的缺失不仅容易导致患者陷入经济困境，也容易使医护工作陷入道德困境。

1.1 部分医疗机构价值取向扭曲，医护功能、价值异化

由于我国缺乏对医疗过程和费用的第三方监管和评估，一些医疗机构价值取向发生扭曲。在医疗过程中，部分医疗机构及其医务人员利用患者处于信息不对称的弱势地位进行牟利，从而产生大处方、滥检查、药品及医疗器械价格虚高等现象，致使医疗费用上涨，浪费医疗资源。即便对于那些已经明码标价的医疗费，患者也有可能遭遇信息不对称，有患者的手术费从之前的估计10万到后来只有2万多，究其原因是利益驱动使然，医护功能变成牟利的工具。

1.2 影响社会和谐

根据卫生部统计数据显示，目前全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，每家医疗机构平均每年发生医疗纠纷的数量在40起左右，医疗纠纷发生率增长幅度超过100%。“多数被调查者认为，引起医患关系不良的原因是多方面的。60.29%被调查的医生和 28.57%的患者认为，其中一个重要的原因是医患纠纷解决机制不健全。”[1]据不完全统计，从2003年到2008年，我国医疗纠纷以诉讼程序解决的纠纷案不到总数的20%，以非诉讼的调解程序解决的纠纷案则高约80%，究其原因在于走诉讼程序费用高，包括律师费、事故鉴定费、诉讼费、伤残鉴定费等诸多费用，而且耗时久，消耗精力大。由此可见，医患关系管理的缺失不利于社会和谐。

1.3 违背了社会公平公正的原则

医疗纠纷发生后，特别是冲突升级的时候，患方实际上会耗费很多精力。由于缺乏一套有效率的、程序化的且为医患双方广泛认可的纠纷处理机制，多数医疗纠纷仍在以双方直接角力的原始方式进行着，纠纷的结果与得失，全赖于双方调动各种资源的能力，没有一个制度化的透明机制来规制整个调查、举证、质疑、抗辩和裁决过程。[2]在我国，患者由于缺少医院以外的第三方专业机构的帮助指导，结果在医疗中一些患者极易出现两种极端的做法，要么怀疑医院的医疗过程和费用，要么完全唯医生是从。在这种情况下患者极易因信息不对称及其他原因而遭遇不公正。

2 医患关系第三方管理主体及作用

医患关系第三方管理，是指由独立于医患双方的健康管理组织或保险代理公司，隶属于卫生行政部门以外的机构管理。运用医学、法学、保险等手段，以医疗责任保险为载体，对医疗行为风险实施的一种事先预防、事中调解、事后补偿的新型保险服务、保障机制。[3]

2.1 医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”)是在调解工作新格局的背景下和新思路的指导下产生的。在化解医疗纠纷、和谐医患关系、维护医患合法权益方面，作为医患双方均认可的中立的第三方，“医调委”为他们提供了一个很好的调解平台，起到了积极的作用。“医调委”本质上是群众性自治组织，是在遵照国家政策和法律法规的原则下，坚持中立、公平、公正的立场，化解医患矛盾，方便快捷有效地调解医疗纠纷。纠纷当事人与人民调解员的地位平等，调解医疗纠纷不收取任何费用。[4]

“医调委”的作用主要有两点:一是预防医疗纠纷。由医疗纠纷人民调解委员会通过医师咨询、就医告知、诊疗风险提示、监督评价等服务，为患者在诊疗过程中答疑释惑，向患者提供医疗风险知识，介绍有关医疗的法律法规和医院的运作过程，降低导致医疗纠纷产生的可能性。二是处理医疗纠纷。“医调委”会在纠纷发生时，提供纠纷调解、赔偿及处置突发事件服务，帮助选择适合的纠纷处理方式，如司法诉讼、行政调解或第三方调解等。对于复杂纠纷，“医调委”会明确处置时间，确定责任后进行处理。责任一旦确定，则根据医患的投保情况协调保险公司落实赔偿。对责任明确、情况清楚的简单纠纷，“医调委”会即时处置调解。

“医调委”在人员组成上可以包括法官、公证员、警务工作者、离退休医学专家和人民调解员等。调解结果属于人民调解，具有法律效力。受理范围包括医疗机构与患者因认识分歧而导致的纠纷，以及双方在整个医疗过程中发生的行为、造成的后果及原因、责任、赔偿等问题。同时，“医调委”会联合医院、保险公司，鼓励医生、病人参保并选择合适险种。目前，全国许多地方都建立了医疗纠纷人民调解组织。截至2011年4月，医疗纠纷人民调解制度已覆盖30个省、283个设区的市和省直管区县，覆盖率达62.47%。全国共成立了1139个医疗纠纷人民调解组织，共受理医疗纠纷30907例，成功调解25985例，成功率84.07%，满意率在95%以上，实施效果较好。

2.2 保险公司

第三方调解力量的运行，是一个化解医患纠纷的权宜之计，但必须保证保险力量的有效介入。切实维护医患双方权益的重点在于建立预防、处理、赔偿的医疗责任保险机制来转嫁医疗风险，完善的医疗责任保险机制才能真正将人民调解的赔付责任落到实处。医疗工作的特殊性决定了医疗意外和医疗事故无法完全避免，宁波医院在建立医疗风险赔偿转移机制，通过保险转移医患双方风险方面的经验值得借鉴。针对医患等投保群体，宁波医院分别确立了以下承保方案:“就医无忧”、“诊疗无忧”和“手术无忧”。这三个方案包括医疗责任保险、医疗意外保险、人身意外伤害保险等。医疗责任保险的作用在于能使医生在不受干扰的状态下诊治患者，医疗环境不受或少受破坏，医疗风险得到分摊。事故一旦发生，患者赔付能得到落实，医院赔付也有章可循。

推行医疗责任保险，有利于预防和减少医疗事故及纠纷的发生，有利于维护医患双方的合法权益，有利于发挥保险的辅助社会管理功能，主要有以下两方面作用:一是患者索赔更有保障。实施医疗责任险对于医患双方都有益。如果医方事先购买了医疗责任保险，那么对在诊疗过程中由于医方不慎造成的医疗责任事故，保险公司会按事先约定承担其中相应比例的赔偿费，这样医方的经济负担能得到减轻，患者获得赔付也更有保障。另外，对小医院和个体诊所的经济状况而言，他们无法承受一些大的医疗事故所导致的较大数额的赔付，所以，即便法院判决，也会因他们无力承担而使得赔偿落空，而如果有保险公司的介入则能有效保障患者索赔得到落实。二是赔偿额度更加合理。在2000年1月，中国人民保险公司就申报并经中国保监会核准备案的《医疗责任保险条款》，是我国出台的第一个医疗职业保险条款。其保险对象是依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的医务人员。总之，保险公司会在事故得到认定之后及时进行赔付，整个赔付过程有法可依，更加合理。

3 医患关系第三方管理的伦理学意义

从伦理学的角度看，医患关系第三方管理具有深厚的伦理学意蕴，是科学发展观的伦理精神和道德内涵的现实体现。在调解工作新格局的背景下和新思路的指导下产生的医患关系第三方管理模式在促进社会文明进步的道德层面上有其深远的意义。

3.1 体现了公平正义的社会道德原则

社会的公平正义是人类社会一直在探寻的基本道德原则。所谓社会的伦理正义，就是“社会通过其制度安排与价值导向所体现的公平合理的伦理精神与规范秩序，以及在这种伦理规范秩序的有效规导下所形成的人与人、人与群体以及群体与群体之间的公平相待的社会伦理规范”，“它集中反映着社会对人们道德权利与道德义务的公平分配和正当要求，反映着人际关系中相互平等对待的方式和态度，反映着个人所特有的正直公平的品质。”[5]因此，引入社会力量而不是执法力量介入，有助于纠纷的妥善解决。引入人民调解，设立专业的“医调委”，建立医疗责任保险，建立健全医疗纠纷第三方调解机制，让独立的社会组织介入到矛盾尖锐的医患纠纷，才能具有相对正确客观地判断双方对错的立场，才能减少不公正因素，是维护社会公平公正的有效途径。因此，实施医疗的第三方监管，建立第三方评估机构并提供专业服务会让医疗机构和公众都受益良多。

3.2 彰显以人为本的伦理理念

医患关系第三方管理坚持了以人为本，不断满足和保障人民群众的基本医疗需求和服务，不仅突出强调必须把人民群众的健康权益作为医护工作的出发点和归宿，还特别强调要尊重人民群众在医疗活动中的主体地位。全民健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是中国特色社会主义现代化建设的重要目标。从制度上保障人民健康，是人民群众最关心、最希望解决的现实问题之一，是党和政府义不容辞的责任。医患关系第三方管理的所有过程——监管、调查、鉴定和调解等都离不开对人的关怀。因此，医患关系第三方管理具有以人为本的深厚伦理意蕴，是一种对人在社会历史发展中的目的地位和主体作用的充分肯定和强调。医患关系第三方管理有利于最大限度地使每个人的合法权益得到满足和尊重，有利于让患者享受到好的医疗服务。

3.3 凸显和谐可持续的发展伦理

医疗纠纷不仅会严重挫伤医务人员为患者服务的信念，也会严重影响医疗部门的正常工作秩序，甚至会导致医疗资产的流失。面对医疗纠纷，医方势必精力分散而不能专心甚至无法工作。矛盾尖锐的医患关系甚至会严重阻碍医学科学的发展，削弱人类与疾病作斗争的力量，使医患双方都成为受害者。医患关系第三方管理首先能化解医患协商赔偿资产流失的风险;其次能将疲于应付纠纷的医疗机构及其医务人员解脱出来，集中精力搞管理，使医务人员能心无旁骛地提高服务水平，促进医学发展;再次能发挥社会力量，公正、公平地维护患者的合法权益，提高医疗机构在社会中的公信力。从而实现医护工作的和谐可持续发展。

[1] 关健，盖小荣，郑宇同.ADR解决中国医患纠纷的可行性分析:医患双方的调查[J].医学与哲学:人文社会医学版，2008，29(10):42 －43.

[2] 周飙.医患矛盾折射纠纷解决机制缺位[EB/OL].http://www.21cbh.com/HTML/2009 － 11－20/155455.html，2013 －02 －27.

[3] 钟黎明.省人大代表建议推广“第三方托管”模式处理医疗纠纷[EB/OL].zjnews.zjol.com.cn/05zjnews/system/2009/01/21/015197841.shtml，2009－01－21.

[4] 章成斌，吴代莉.第三方调解医疗纠纷机制的实践与探索[J].中国医学伦理学，2011，24(1):109 －110，116.

[5] 万俊人.现代性的伦理话语[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社，2002:256.