共同决策在骨科中的应用

吴 军，朱 兵

(北京军区总医院全军创伤骨科研究所，北京 100700)

目前在临床上，医疗决策过程绝大多数采取的是家长模式和告知模式。近年来，国际上越来越重视以患者为中心的医疗模式，强调患者参与医疗决策。因此，共同决策(Shared Decision－Making，SDM)越来越多地被应用于临床实践。

1 共同决策

1988年，匹克－英联邦的“患者中心计划”提出“以患者为中心的医疗”的概念，呼吁医务工作人员将注意力从疾病转回到患者及其家属身上来。[1]这种提法的意义是强调更好的理解患者患病后的切身体验并在分科日益细化复杂的情况下致力于解决患者的需求。这种理念被引入美国医学研究所(IOM)具有里程碑意义的报告《跨越质量鸿沟》中，被认为是改善美国医疗保健质量的根本途径。IOM定义以患者为中心为:尊重每位患者的偏好、需求和价值观，以患者的价值观指导临床决策。[1]正如定义中所提及的，在有关患者健康的重大决策时，如进行大手术、终身服用药物以及可能会引发连锁反应的诊断试验等，患者应参与决策过程。

只有在所有患者对于结果的希求都完全一致的情况下，一项干预措施才能真正被看作为“标准”。[1]在现实中，这样的干预措施是不存在的，因此，患者要参与到治疗方法的决策中来，制订符合他们偏好和价值观的治疗方法。这种由医患双方一起参与做出最佳选择的过程就叫做共同决策(SDM)。

共同决策是医生和患者共同参与，考虑了结局的各种可能情况和患者的意愿，在双方相互理解的基础之上制订出最适合患者个体的医学选择过程，旨在提高治疗的成功率和满意度，而治疗成功与否是根据患者个体的偏好和价值观判定的。共同决策是一个过程而不是结局，它给患者提供了参与同自身相关决策的机会，对于患者来说既是学习也是选择的过程。

目前的医疗决策模式主要有三种:家长模式、告知模式和共同决策模式。当单一模式不符合实际情况时，还有综合各种模式元素的中间模式。在SDM模式中，医生和患者积极参与到医疗决策中来，医生向患者详细讲解治疗的各种方法及其利弊，患者则向医生表明自己对于各种选项的偏好，医患进行双向的信息交换，最终共同作出最有利于患者的治疗决定。这样，医护人员更能尊重患者的偏好和价值选择，真正体现以患者为中心;在合作过程中，医患分享信息，也分担风险，从而提高了治疗的效果和满意度。

尽管SDM有明显的优势，但仍存在问题。首先，医生和患者并不都能很好地就患者的偏好和价值观进行讨论;其次，提供足够的信息用来理解风险、利益和可能结果也有一定难度。

2 患者决策辅助工具

患者决策辅助工具(以下简称“辅助工具”)是在最佳治疗方法尚不明确的时候用来帮助患者和医生做出决定的工具。辅助工具不同于患者教育材料，后者仅仅提供既定治疗方案的信息;相反，前者则向患者提供不同治疗选项的相关风险和收益，并允许患者参与决定过程。辅助工具意在作为医生诊视患者的补充，不能也不应该替代诊视。

目前，有多种针对不同主题的辅助工具用以交流信息、方便患者决策。这些工具包括书面文件，如小册子、录像、交互式多媒体程序以及个人辅助工具。辅助工具的内容各有不同，但往往都包括治疗策略和结果、患者推荐、帮助患者明确个人偏好的练习。尽管研究指出在临床实践中采用辅助工具是可行的，但仍需要进一步研究来明确在目前医疗机构中采用辅助工具的最佳类型和方法。

3 共同决策在骨科中的应用

骨科疾病可能会导致具有挑战性的决策问题的是那些既可以保守治疗也可以手术治疗的疾病，如关节炎。这些决定常常涉及影响生活质量的手术，而不是那些直接威胁生命的治疗。

骨科SDM模式的研究业已表明年龄、性别、种族、社会经济状态以及社交网络互动会影响对全关节置换的了解，并影响患者决定是否进行全关节置换。[2]与17名不愿接受全关节置换的老年患者进行面谈，发现患者难以表述对于手术的假想和期望，从而使得医生无法对这些患者实施SDM模式。[2]另一项与性别有关的偏好的研究显示，女性害怕手术并且担心不良结果会影响她们照顾家人，因此较少愿意接受手术;男性总体上更愿意考虑全关节置换并尽早接受手术。[3]

与疾病相关的因素，包括症状、功能障碍程度、对生活质量的影响以及专业医疗信息来源都会影响决策。Clark等[4]的一项研究检查了17名拟行全关节置换的老年患者的决策过程，结果显示影响决策的两个主要因素是信息来源和症状严重程度。对于老年人，随着预期寿命的不断降低以及对功能障碍和症状的逐渐适应，利弊评估也在时刻变化，因此有必要不断进行评估和咨询。

尽管影响骨科决策的因素众多，而患者决策辅助工具可能有助于解决这些冲突，但直接检验骨科患者专用决策辅助工具的研究有限。[5]业已研究的辅助工具包括录像光盘项目、[6]交互型媒体项目[7]和患者教育手册。[8]这些研究调查了决策辅助工具对治疗偏好、决策满意度、理解程度的影响并检验了辅助工具材料的评级。一项关于髋和膝关节骨关节炎的决策辅助研究中，患者被随机分成决策辅助组或普通医疗组，并回答自理问卷，评测决策冲突(决策冲突标尺)、理解程度和决策辅助工具接受度。初步结果显示患者很好地接受了辅助工具，犹豫不决减少了。[8]一项87名患者的研究比较了关于膝关节疼痛决策的交互型计算机程序和教育手册。和阅读手册的患者相比，使用交互型计算机程序的患者更自信并充分准备参与SDM。[7]这些有限的研究表明完备的患者决策辅助工具易于接受，可以降低骨科未决患者的数量。

数个研究检验了患者决策辅助工具的形式表明，带回家的媒体形式受到普遍欢迎，辅助工具能降低决策冲突，[8]患者参与医生诊治活动的准备更加充分。[9]患者决策辅助项目的研究还表明使用工具会提高患者对于不同治疗策略的治疗选择、风险和收益的理解程度，并减小某些对全关节置换知之甚少的少数族群的知识鸿沟。[10]

辅助工具的使用会影响患者对于治疗策略的特定偏好。另外，辅助工具的类型会影响知识的获取和患者对辅助工具的接受度。一项随机试验中，100名拟行手术的腰痛患者，一部分给予关于腰部手术的交互式录像光盘和手册;另一部分单独给予手册。所有患者对于治疗选择的知识均有所提高。然而光盘与手册结合组中，基线分值低的个人知识获取更大。另外，受试者更喜欢联合干预，提供光盘组的手术偏好较低。[11]与此相反，有研究评价了一项非交互式录像节目，分发给232名具有椎板切除指征的椎间盘突出患者，发现在观看节目组手术偏好从26.7%增加至35.8%。[6]这些研究发现，SDM 辅助能够成功融入骨科医疗过程，并能提高患者知识水平，促进决策。然而，这些研究的范围和关注的病种有限，需要进一步研究决定最合适的辅助工具以及将其整合入不同诊疗环境的最佳路径。

在目前的临床骨科诊疗环境中，实施SDM模式也存在一定的障碍，最常见的就是没有足够的时间和担心干扰常规工作流程;其次是患者的特点和临床环境导致对于SDM应用的不同意见。然而有研究表明，SDM过程实用省时，医生将乐于接受。在对英国272位骨科医生进行的调查中，有79%的医生认为患者决策辅助工具是一个好或非常好的方法，有助于医患沟通，只有9%的医生认为没有意义，没有人认为有害。[5]对141位骨科不同领域的医生的调查表明，SDM并没有增加他们的诊视时间，平均诊视时间仅为16分钟(10～21分钟)。培养医务人员的积极性，展示SDM对于患者交流、理解、临床过程以及结果的积极作用，有助于促进SDM模式的应用。[12]

生物－心理－社会医学模式不仅注重人的生物属性，还重视人的社会属性。共同决策恰恰是这一模式转变的体现。共同决策结合了治病救人的科学精神和以人为本的人文关怀。在共同决策里，患者的地位得到了加强，患者的意见得到了尊重，因为患者自身也是决策的参与者之一，甚至在某些情况下还是决策的最终决定者。在共同决策过程中，医生也不再是患者的唯一指引，患者也不再是被动地接受医生的决策或者不再是完全授权给医生的授权者;而是要同医生一起作为决策的参与者共同作出与自身相关决策的决策者。如此，治疗成功率和满意度势必上升，医疗纠纷也将下降，从而使医患双方均从中受益，实现双赢。

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