坚持以患者为中心，积极稳妥推进按病种付费*

应可满，罗 琪，翁海晨

(1 厦门大学附属成功医院/中国人民解放军第174医院，福建 厦门 361003;2 安徽医科大学第174临床学院，福建 厦门 361003)

为了缓解日益紧张的医患关系，控制不断上涨的医疗费用，新医改中提出了许多措施，其中，按病种付费作为支付方式改革的重要内容，备受专家、学者关注。对于一个新医改措施来说，无论是在制度的制定上还是实施过程的具体操作中，都应该贯彻以人为本的宗旨，坚持以患者为中心。

1 博弈论对按病种付费制度下医、患、保三方关系的分析

在现实社会与经济关系中，医疗保险制度中的医、患、保三方的博弈常表现为非合作博弈。[1]按病种付费是以医疗保险机构为主导来推行的，牵涉医、患、保三方利益，因此造成了医、患、保三方的博弈，并且患者成为了三方博弈中最弱的一方:首先，在政策的制定上，是医疗保险机构与医疗机构共同参与决策，患者无发言权;其次，医疗保险机构出于对医保基金收支平衡的追求以及控制医疗费用的目的，将尽可能严格的审批医保费用;另一方面医疗机构是以最低成本的医疗服务换取最好的补偿为目标的，所以可能会通过各种方式降低成本，包括有效管理、减少低质服务或服务量等，这样便容易造成医院和保方相互妥协，最终导致患者利益受损。

2 按病种付费制度下的患者风险

2.1 医疗费用转嫁问题

基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用。通常一个医保患者在住院结算时的费用包括医疗保险机构应支付的费用和患者的自付费用。按病种付费应用于医疗保险制度，直接作用于医疗保险机构应支付的费用的部分，对于患者自付部分却难以控制。如果按病种付费的付费标准制定过低，引起了医生的不满与反感，那么医生很有可能将被医疗保险机构挤压掉的医疗费用转嫁至患者的自付费用上。这样一来，按病种付费仅仅是起到了控制医保基金的作用，受益的也仅是医疗保险机构，却违背了实施之初的目的——减轻患者负担，缓解看病贵、看病难问题。

2.2 医疗质量降低问题

患者到医院看病虽然要考虑经济问题即价格问题，但从某种程度说他们更在意的是医疗质量，也就是说单纯片面地强调价格并不能满足患者的要求。[2]按病种付费的实施过程中如果没有相应的保障医疗质量的措施，则容易造成医生为了降低医疗费用而采用各种方法，包括一些可能造成医疗质量下降的方法。因此，如何将控制医疗费用与保证医疗质量很好地结合起来，是我们必须要研究的课题。

2.3 医患关系的信任问题

医生对于按病种付费的治疗一般采用最常用、治疗效果较稳定且成本较低的治疗方法。[3]当一些患者知道了这一事实后，基于对自身健康的重视，会产生一定心理负担。一方面认为这种最常用、成本较低的治疗方法不如其他方法好，甚至认为不能够将自己的疾病完全治愈;另一方面担心自己费用出得少医生不会尽心尽力，这就造成了患者对医生的不信任。而一些医生面对这部分患者，出于可能被误认为诱导患者进行更高消费的担心，也不愿意将或许还有更好的治疗方法这一事实告知患者。医患之间因此出现了信任问题，这将严重影响治疗效果。

3 坚持以患者为中心的具体措施

3.1 医疗保险机构应以患者为中心，完善按病种付费实施方案

医疗保险机构的目的是医保基金的收支平衡，本身没有追求利益的偏好。因此，它应该在医方与患方二者的博弈中起到调和作用，保护处于弱势的患方。首先，应保证患者不承担过重的医疗费用负担。一方面，在付费标准的制定上，应采用科学测算方法，做到不让医院亏损，略有盈利，以避免医方转嫁医疗费用;另一方面，在监督考核时，应将自付比例作为重要考核指标，严格控制费用转嫁问题。其次，应保证患者能得到有质量的医疗服务。医疗保险机构可在按病种付费的病种中推行医保版临床路径，这样既可以保证医疗质量，还可以保证治疗药品、器材等在基本医疗保险药品目录里的比例，从而很好地控制医疗费用及自付比例。

3.2 医疗机构应以患者为中心，积极配合按病种付费推行

按病种付费的推行是否顺利，是否有成效，起关键作用的应为医疗机构。无论是医疗费用的控制，还是医疗质量的保证，都需要医院的积极配合。医院应认识到按病种付费不仅是控制医疗费用的手段，是医疗机构加强内涵建设的手段，更是提高医院收入“含金量”的途径。[4]

一方面，医院应加强医疗质量与医疗成本管理。临床路径以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理，最终起到的规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量的作用而得到国内外专家学者的一致认可。[5－6]医院应抓住医疗保险机构实施按病种付费的契机，积极主动推行临床路径，使之成为临床质量管理、成本控制管理的好帮手。

另一方面，医院应加强与患者的沟通交流，取得患者配合。如对患者进行满意度的调查，即在每个患者即将出院时，对其进行访谈式问卷调查。在患者住院期间，医院应加强和患者的沟通交流，承担起对患者进行宣传教育的责任，使患者了解到疾病的治疗有一套规范的诊治方案和健全的规章制度。在对疾病有了正确的认识之后，患者就会消除对医生的疑虑，进而对按病种付费持积极态度。这样，医生才能排除干扰，专注于疾病的诊治;而按病种付费也才能在保证医疗质量的前提下，真正起到控制和降低医疗费用的作用。

3.3 应加强宣传，营造按病种付费良好氛围

按病种付费的有效实施不仅需要医患双方的配合、更需要政府的支持与社会各界的共同努力。医患之间的信任问题，不仅仅是医患沟通不够导致的，还包括医生与患者对按病种付费的认知水平的局限与差异等因素。当前，有些患者不了解按病种付费，不知道它的实施对患者来说究竟是好还是坏，也有些患者不相信费用降低的同时医疗质量可以得到保障，甚至有些患者认为医保应该出更多的钱来保障医疗质量。因此，这不仅要求医院正确引导医务人员对于按病种付费的认知，更需要政府与社会舆论加强对按病种付费的积极宣传，从多方面、多角度使广大患者了解这一政策;还可通过表彰典型，在全社会营造按病种付费的良好氛围，使患者理解与支持按病种付费并积极配合医务人员的治疗。[3]

[1] 梁忠福.医疗保险费用支付方式探究——基于镇江模式的案例分析[D].北京:清华大学公共管理学院，2005.

[2] 陈德凤.论“以患者为中心”[J].中国卫生事业管理，2005，(12):720 －721.

[3] 罗琪，应可满.按病种付费相关伦理问题探讨[J].中国医学伦理学，2012，25(2):179 －181.

[4] 李婷婷，顾雪非，冯奥，等.常熟市新农合按病种付费实施效果分析[J].中国卫生经济，2010，29(5):46－48.

[5] 成翼娟，戴红霞，宁宁.临床路径在膝关节镜手术患者中的应用研究[J].中华护理杂志，2004，(7):489－491.

[6] 宋丽，范理宏.临床路径实施效果分析与探讨[J].现代医院管理，2010，(5):41 －44.