血标本分析前质量控制的探讨

谢光素

2003年国际标准化组织正式颁布了《临床医学实验室质量和能力专用要求》［1］,文件的核心是加强临床医学实验室的全面质量管理。全面质量管理包括分析前、分析中及分析后三个环节的质量管理［2］。检验技术的不断发展和仪器自动化的提升使得人工操作环节在检测过程中大幅减少,人为检测误差在实验分析中明显下降。国外有学者分析了医院实验室误差产生的原因,其中分析前产生的误差占总误差的46.0%~68.2%［3］。血标本是检验科分析最多的一类标本,其分析前的质量控制将直接决定检验结果的可靠性及准确性。因此,做好血标本分析前的质量控制在进行医学实验室全面质量管理中就显得尤为重要。本文就实际工作中出现的一些典型案例进行分析,探讨血标本分析前质量的控制。

1 典型案例分析

案例1.张某,男,27岁,门诊患者。于门诊行血常规及肝功能检测。肝功能提示碱性磷酸酶1 U/L,其余项目均正常。立即予以复查碱性磷酸酶,结果仍为0 U/L。征得患者同意后,重新采血复查碱性磷酸酶为156 U/L。究其原因为护士第一次采集的肝功能标本量严重不足,遂将EDTA-K2抗凝血倒入了生化管中,导致碱性磷酸酶明显降低。

案例2.周某,男,51岁,内科住院患者。入院后行生化检测,血糖51.3 mmol/L,糖化血清蛋白1.78 mmol/L,立即予以稀释复查,结果与第一次检测一致。与临床联系后予以重新抽血复查血糖6.9 mmol/L。究其原因为护士在输葡萄糖溶液处采集了该标本,最终导致输液成分严重影响了检测结果。

案例3.颜某,女,56岁,妇科肿瘤患者。入院前于门诊查肝功能提示总蛋白65 g/L,白蛋白39 g/L。两天后入院复查肝功能总蛋白46 g/L,白蛋白25 g/L,立即联系临床询问该患者病情及采集标本时的情况,证实该标本于输液侧采集。予以重新采集后复查总蛋白63 g/L,白蛋白37 g/L。

案例4.黄某,女,25岁,就职体检人员。查血常规提示血小板18×109/L,其余项目正常。检查该标本时未发现明显的凝块。予以手工镜检见大量血小板聚集,考虑抗凝不充分或EDTA依赖性假性血小板减少症。用稀释法检测末梢血提示血小板122×109/L。

案例5.邱某,男,24岁,外科住院患者。术前查生化全套提示血糖0.9 mmol/L,血磷4.2 mmol/L,钾稍高,其余项目未见明显异常。立即与临床联系,当班护士证实该患者当天未采血。通过询问患者得知该患者已于昨日清晨采血,目前报告未回。该标本实为一过夜陈旧性标本。

从以上典型案例可以看出影响分析前质量控制的原因是多方面的,其中标本量不足、脂血、有凝块等情况可以通过目视发现,但是还有一部分需要通过检测或者与临床联系才能发现。在众多影响因素中绝大部分是可以通过加强各人员的责任意识来减少或者避免的。

2 相关人员在分析前质量控制中的职责

2.1 医师在分析前质量控制中的职责 临床实验室分析前质量控制从医师开具检验申请单或者电子医嘱开始,所以医师在整个质量控制中起着非常重要的作用。临床医师在开具检验申请单时应对患者进行相关的交代并征得同意,尽量停用影响检测结果的药物,认真填写检验申请单,填写时要求患者信息准确无误,内容完整,字迹清楚,在选择项目的时候要求因人而异,因病而异,根据具体情况选择合理的检测项目,不能浪费检验资源,使得患者有过重的经济压力。使用条形码的单位,医师通过电子医嘱开具电子申请单时应尽量避免手工修改基本信息、增减项目等情况。

2.2 患者在分析前质量控制中的职责 患者准备是分析前质量控制的重要环节,包括生活习惯与条件,如饮食、饮酒、用药、运动、工作条件、精神情绪、抽血时间、生理病理状态等［4］。患者在医师的交代后需认真执行,避免因自身情况导致标本不合格从而影响治疗。

2.3 标本采集人员在分析前质量控制中的职责 标本采集人员主要以护士为主,部分检验人员也参与标本的采集工作。标本采集的质量直接影响了检测结果。在标本采集前,采集人员有告知患者做相应准备的义务。在采血过程中要安抚患者,缓解患者紧张情绪,采血时要认真核对患者信息,避免张冠李戴。严禁不按医嘱要求及操作规程采集标本。在采集的过程中要避免输液侧抽血,严防稀释,避免长时间压迫血管,严防溶血,注意混匀,避免抗凝血液凝固。标本采集后置于试管架上由相应人员统一收集,有时间要求限制的应通知相应人员立即送检［5］。

2.4 支撑中心在分析前质量控制中的职责支撑中心负责整个血标本的收集及运送。支撑中心人员组成比较复杂,一般由非专业技术人员构成,学历层次普遍偏低。在上岗之前应由专业技术人员对其进行基本知识及标本收集与运送培训,培训合格者方能上岗。在收集标本时要严格核对手工申请单与血标本上的基本信息,避免收集的标本和申请单的患者信息、检测项目等不匹配。贴有条形码的血标本在收集时应注意有无条形码无法识别、标本量明显不足等不合格情况。在核对无误后与采集人员签字交接,交接内容包括收集的时间,收集标本的基本信息,标本的具体数量等。收集后血标本须装在一个有缓冲作用的密闭运输箱里,避免外力作用导致血标本破损和遗失。收集后尽快送到检验科,不得延误。

2.5 检验科在分析前质量控制中的职责 检验科负责对支撑中心送来的血标本进行签收。签收时需核对血标本上的信息是否与申请单上一致,核对血标本类型是否与申请项目匹配,有条形码的需查看条形码及其信息是否清晰。所有血标本均需查看有无标本量不足,抗凝血出现凝块或其他肉眼可见的明显异常等情况。一旦有上述不合格情况,应拒收并电话联系临床,做好相应登记工作。检验科有与临床沟通及反馈的责任与义务,定期沟通并反馈意见能更好地进行全面质量管理。

总之,影响血标本分析前质量控制的因素方方面面,只有通过加强各相关人员的责任意识并做好协调与配合工作才能更好地提高检验质量,减少分析误差,从而提高检验数据的准确性与可靠性。

［1］中国实验室国家认可委员会技术委员会医学分委会.医学实验室质量管理与认可指南.北京:中国计量出版社,2004:146-147.

［2］张俊凤,崔翠翠,肖琛.血液标本采集与处理的质量控制.临床输血与检验,2005,7(2):145.

［3］Plebani M.Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine．Clin Chem Lab Med,2006,44(6):750-759.

［4］李华信.检验科样本分析前质量控制探讨.国际检验医学杂志,2011,32(1):133-134．

［5］张利霞.影响分析前质量控制的因素及控制措施初探.医学信息,2012,25(5):228.