医疗保险费用控制的临床路径分析——以胰腺炎医疗保险费用结算为例<br/>

医疗保险费用控制的临床路径分析——以胰腺炎医疗保险费用结算为例

2013-01-26和融

中国卫生标准管理 2013年19期

和融

临床途径是一种现代化的管理理念及方法,兼具保证质量、医学循证、促进质量的功能。近年来,在医疗行业中,临床途径被逐渐应用于规范诊疗行为、控制医疗费用以及控制病种质量等管理活动中。据多年的实践、研究表明,临床具有其独特的优势,尤其是在减少患者的住院时间、节约患者的成本支出、降低资源消耗以及降低并发症出现率等方面上。

1 资料与方法

本文选取的样本医院为某三甲医院,研究病种为急性胰腺炎。通过收集患者的相关信息,如诊断、治疗情况、费用以及患者的自然状况等指标。通过Delphi方法的采用,对病种进行临床路径的分类,并依此计算出不同类需耗费的住院资金。

2 结果与发现

住院费用的实际性描述在本次调查中,所有费用的分布情况都呈现出偏态,基于这类情况,采用平均法或者中位数法来制定相应治疗方案,然而这种方法并不可行,因为其无法满足患者的实际需求。

临床路径分析据临床路径分析,急性胰腺炎可以分为3类,分别是急性的胰腺炎伴发胆道疾病、胰腺炎伴发胆道疾病并行手术以及单纯性胰腺炎,根据不同的情况确定不同的治疗方案。

聚类分析据实践研究结果显示,通过对三类情况的手术与非手术的比较,笔者得知,急性胰腺炎伴发胆道疾病的医疗费用比例值都较高,这便意味着其中出现了不合理使用药物的状况。此外,这三类中,并无其他伴随病的单纯性胰腺炎患者的医疗费用均低于有伴随病另外两类,这便意味着对于病种费用来说,伴随病对其产生一定的影响。

据分析,单纯性胰腺炎患者的实际住院费用和按照临床路径计算出的值基本一致,而胰腺炎伴发胆道疾病的两类值出现了一定的偏差,伴发胆道疾病并行手术的两值更是差异显著。相较于理论计算值,这三类的实际费用都较高。

3 意见与建议

据上述分析可知,在临床路径基础上确定出的3种病种费用中,单纯性胰腺炎的实际费用值与计算出理论值较为相近。但是,对于伴发胆道疾病来说的,其手术以及非手术组的实际费用要远远高于理论计算出的费用,究其原因,一方面是因为临床路径所规定的住院天数要比实际的少,临床路径缩短住院天数的方法是在缩短各科室的检查预约时间以及结果反馈时间、缩短术前以及术后住院时间的基础上,使得病种的住院天数大大缩短。因为住院所需的费用与住院天数之间呈正比,因而只要减少住院天数,那住院费用也就会随之减少［1］。另一方面是临床路径从疾病的实际特点出发,对医疗及护理程序进行了要求和规范,并对一些基本性检查及化验项目也进行了规定,在药物使用上,通常都选择疗效佳且价位低的药品,这样既达到了治疗的真实目的,也使患者的实际需求得到满足。

通常在对样本病种进行结算时,医保机构并不考虑其他因素,均按照一个标准进行费用计算,这就导致了实际与理论费用之间的差异性。医疗保险机构所采取的单病种质量监管模式存在不足,主要是由于病种质量管理体系的覆盖面较窄,如此,不仅不利于对医院工作形成全面性、公正性评价,也不能充分体现出实际疾病情况对医疗质量、资源所产生的影响［2］。因此,作者认为医疗保险机构应该通过病种病例分型的建立,确定病种的临床路径,以便于对病种费用进行科学、合理的结算。还可通过临床路径与病种病例分型的有机结合,确定医疗的付费标准,从而对病种费用进行结算,这样有利于改变传统意义上的单病种费用管理。