下颌骨骨折55例临床治疗体会

宋红权 张瑞 赵玉慧

下颌骨骨折, 骨折线易发生在解剖结构较薄弱的部位。如颏孔、下颌角、髁状突等部位。由于下颌骨周围有强大的开、闭口肌肉附着。其主要表现为局部疼痛、肿胀、出血和局部压痛, 骨折片移位有咬牙合紊乱以及相应的症状［1］。观察临床2012年1月～2013年3月收治的下颌骨骨折患者55例临床特点及治疗方法, 现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的下颌骨骨折患者55例 , 男 40例 , 女 15例 , 年龄 14～61岁 , 平均33岁。原因：车祸34例, 打击伤12例,坠落或跌伤8例, 其他1例。骨折部位根据X光片、CT检查结合临床表现确定。正中联合部骨折21例,颏孔区骨折10例,下颌角骨折12例,髁突骨折5例, 多部位骨折7例。闭合性骨折30例, 开放性骨折25例。

1.2 方法

1.2.1 正中联合骨折 经口内前庭沟切口,也可顺利完成复位和内固定。接骨板系统除了夹板, 还可以选择拉力螺钉, 拉力螺钉接骨术是完全的骨折片段间的坚固固定。其特殊性在于螺钉孔的制备要求：当螺钉拧紧时, 只对螺钉尖端的深面骨端起作用, 而对螺帽附近的骨端无作用。相反, 夹板是间接通过骨外层皮质的压力带提供固定的稳定性。

1.2.2 颏孔区、下颌体部骨折 由于活动时产生在下颌下缘的压力, 下颌体部的骨折需在近下颌骨上缘与牙槽突并列安置小夹板, 小夹板起到张力带的作用。无错位或有较小的错位并较易复位的下颌体骨折均适用小夹板的固定。

1.2.3 下颌角区骨折下颌角部的骨折 通常在下颌下缘使用两个平行的小夹板固定可以得到牢固的复位固定。增加第二个接骨板则提高了稳定性, 可经口内或颌下切口, 在第一个夹板下4～10 mm放置第二个夹板。黏膜切口可用水平褥式关闭。

1.2.4 髁突骨折 耳前切口、颌下切口、口内切口以及颌后切口都被应用于髁突骨折的手术治疗。耳前切口适合于髁突高位骨折, 但对于髁突低位骨折, 特别是位于乙状切迹以下者, 入路位置太高, 有时不得不加用下颌下切口。颌下切口对于髁突低位骨折包括下颌体部骨折以及下颌角区域的骨折能够很好的暴露而且操作空间充分, 但是这种切口对于升支骨折以及髁突中、高位骨折, 由于位置较低其暴露和可供操作的空间就大受限制。

2 结果

55例患者术后均达到痊愈, 伤口愈合良好, 恢复到术前咬牙合关系, 外形恢复理想, 咀嚼功能恢复好。牙齿缺失严重1例, 经调磨后咬合关系恢复良好。

3 讨论

发生于颏, 颏旁及下颌体的简单骨折, 经手法复位后, 用牙弓夹板做单颌固定, 并辅助头帽颏兜制动4～6周即可。如为复杂骨折,特别是斜线、双线、层片状和粉碎性骨折, 通常伴有明显的移位, 应切开复位, 并行坚强内固定。下颌体容易发生层片状的骨折, 复位有一定难度。复位时要彻底清除断面间纤维骨痂和碎骨片, 复位后要用颌间固定维持复位,并且用骨折复位钳从颊舌向夹持骨折使之密合, 骨断面的任何错动或断面间嵌顿物都可能影响复位效果, 术后出现牙合干扰。此类骨折不宜使用小型接骨板固定, 应采用皮质骨螺钉按拉力螺钉方式做对穿固定。通常用三颗螺钉固定, 成角分布。发生于颏／颏旁及下颌体的广泛的粉碎性骨折, 应按骨折前牙合关系实施功能复位, 不必过于强调解剖复位, 否则可能造成小骨折片的游离, 以致影响愈合, 甚至发生骨坏死。由于粉碎性骨折缺少骨连续性支撑,最好采用重建接骨板固定。重建接骨板主要用于连接骨折区两侧的骨段, 骨折区内的小骨片可以用小型或微型接骨板连接, 也可以直接用螺钉做穿接固定。

有利型骨折常规采用小型接骨板张力带固定。手术入路采用磨牙后区角形切口, 暴露骨折和外斜线。撬动远中骨折块, 使骨折断面解剖复位。一般不会伤及牙根和下牙槽管。不利型骨折移位倾向较大, 需要更稳定的固定。由后外向前内的斜面状骨折特别适用于拉力螺钉沿外斜线固定［2］。这时, 应在张力带固定的基础上, 进一步在下颌角下缘作补偿固定。与下颌骨其他部位骨折不同, 髁突骨折它可以通过两种形式达到临床治愈, 一种是骨折复位后在正常解剖位置上愈合, 另一种是骨折错位愈合后进行功能改建。从功能角度讲, 改建比愈合更有临床意义, 但改建必须具备两个基本条件, 即正确的牙合关系和升支垂直距离。髁突骨折的治愈标准是颜面对称、下颌无痛性运动、牙合关系正常。正是由于髁突具有较强的自身塑形和改建能力, 临床多数骨折经保守治疗后可以治愈。只有当骨折移位,预计不能通过功能改建达到治愈标准时, 才考虑手术治疗。

［1］邱蔚六,张震康,张志愿.口腔颌面外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2008:198.

［2］张益.髁突骨折的问题与对策.中华口腔医学杂志, 2009,44(12):705-708.