医患双方视角下的医患信任关系研究

朴金花，孙福川

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

以往关于医患信任的研究虽广泛但均不全面。例如，在概念界定中，单从医方或患方角度分析，而没有将二者进行整合;在医患不信任产生原因的分析中，只是陈列式分析各方面的原因，缺乏对诸多原因之间必然联系的研究;缺乏对医患信任关系的正面研究。所以，对医患信任关系做系统研究有其必要性。

1 医患信任关系界定

信任应被理解为一种状态，而非一种判断。医患信任的完整定义应为:双方在交往互动过程中，基于诚实守信、公正平等、真诚合作的原则，相信对方不会做出不利于自己甚至有害于自己行为的一种预期判断及其心理状态、交往状态。医方相信患方会尊重自己，积极配合诊疗;患方相信医方能理解自己的病痛，最大限度地使自己恢复健康、减轻病痛——患方信托医方，医方理解患方，双方交往无设防心态。

此种信任包含两个方面，个体信任和群体信任。个体信任指在狭义的医患关系中，医师与患者间特定的个体间人际信任;群体信任指医生群体和患者群体之间的一种特殊信任关系，此种信任的建立要以相应的时代为背景，能够反应时代的经济、文化、道德、法律等相关内容。

2 医患信任关系调查

2.1 医患信任关系现状

本次调查针对哈尔滨市某三级甲等医院进行，共发出问卷702份，包括医生问卷341份，患者问卷361份，回收率分别为46.8%、73.4%，有效率分别为63.9%、71.7%。问卷内容包括基本信息，医患双方对信任关系的评价及期待，医患不信任关系产生的原因以及解决对策。

在“您认为目前医患信任关系怎么样”的问题中，医方认为相互信任的占18.86%，一般的占62.39%，相互不信任的占23.85%;患方相对应的比例分别为 12.36%、67.95%、19.69%。由数据可知，相互信任的比例明显要低于相互不信任的比例，且后者相当于前者的1.5倍左右。选择“一般”的人占据了多数，若对这类群体进行具体分析，即对信任与不信任的倾向进行区分，可根据填写者的一般心理进行分析:既然填写了“一般”，就表明其对医患信任关系现实并不满意;再根据前面的数据比例，则完全可以判断出倾向于不信任的要高于倾向于相互信任的。

2012年发生在哈尔滨市的暴力伤医案件震惊全国，而网民对此事件的反常态度却更需人们认真审视。当时，腾讯网曾针对此案件发起投票调查，结果显示:在6161个投票人次中，竟有4018人选择了“高兴”，占到了总投票人数的65%;“愤怒”、“难过”和“同情”的分别只有879、410和258人次。［1］其中寥寥的支持者可能更多的来自医界。当然，网络调查有它的不科学、不严谨性，而且很多网民的表态肯定是一种情感的宣泄。但是，在法与非法、罪与非罪的界限如此明显的情况下，网民的这种“情感式投票“却充分说明了在医患之间存在的严重不信任，甚至可以说这种不信任已经达到了一种危机状态。

根据本次调查，对于医患不信任，医方将首要原因指向了患方，而后是政府方面(包括法律法规方面)，最后才是医方自身;而患方则相反，首要原因是医方，而后是政府部门，最后是患方自身。若加入对卫生行政部门工作人员的调查，或许还会出现另一种态度，即因自身立场的不同，不同群体在分析问题时会出现对双方不信任之主要责任的相互推卸，甚至丑化他方的现象。

2.2 医患不信任因素分析

2.2.1 政策、管理导向错位。

在医患关系当中，医方、患方、政府方面都扮演着重要角色。分析政府方面在医患不信任中的责任，医务人员认为是某些具体医改措施失误，其次是政府对卫生行业的投入不足，缺乏对医患关系的相关管理。这也是医患双方认定存在差异较大的两个原因。医患信任关系的形成是通过患者就诊同医务人员的执业活动及医院的管理活动表现出来的。患者受自身文化程度影响，只能通过现象去理解这种关系，所以认识不深刻、不到位;医生群体受过高等教育，且作为医改的具体执行者，对医改的认知程度要比患者深刻，对这两项的认同高达79.82%、69.27%，足以说明这两项原因的重要。

对于法律法规在医患不信任中的责任，医患双方存在的差异最小，但所占的比例均很高。根据前文所述，患者受自身素质影响，尤其是对法律认识的不完善足以推出:在医患交往过程中，患者的权利没有得到有效的保障，由此导致患方不信任医方。

2.2.2 医患双方因素影响。

关于哪一方应在医患不信任中负主要责任，医患双方分歧较大。尽管如此，对自身的问题，双方在一定程度上也是予以认可的。

患方认为医院背离公益性、与个别医务人员重利轻义、重病轻人、缺乏人道主义的关怀，给患方留下了“医院、医生都是为了赚钱”的不良印象，成为患方对医方不信任的背景性原因。

医方认为患方对医学的发展、对疾病的诊疗、存在的风险等认知不足，求医期望值过高，当疗效没有达到预期效果时就会对医务人员产生怀疑，认为医方不值得信任;另一方面，当出现问题时，一些患者不能理性的通过合理途径来解决，而是采取不当的维权方式，例如侮辱、打骂等，侵犯医务人员合法权益，致使其对患方产生不信任及防范心理，诊疗时就会选择自我保护甚至过度医疗等应对措施。

3 医患信任关系的现实构建

3.1 走出医患不信任关系的认识误区

通过对大量文献研究、调研数据的分析，笔者发现在医患不信任原因的研究中存在一个误区:或者将医患不信任归因于医方不当行为并导致恶性循环，或者归因于患方不当行为并造成医患不信任愈演愈烈。一些学者将矛头指向医方，认为是医院的管理不善、个别医务人员的个人素质降低造成了此种结果;也有一些学者认为，患者通过不当维权使双方陷入不信任关系之中。由于没有厘清问题的根本所在，存在片面性，才会导致医患双方互相指责对方，将主要原因归结于对方;在探寻解决问题的途径时也寄希望于对方改善，缺少对自己是否值得对方信任的关注和反思。

解决此问题，我们要看到问题的本源。前一轮医改受市场经济的严重影响，某些具体医改举措失误，导致公立医院逐渐远离了公益性，这催生了公立医院管理制度的错位，继而导致医务人员职业素质降低，最终导致医方与患方之间利益的冲突从而产生了医患不信任关系;［2］与此同时，市场经济鼓励人们对利益的追求，制度与法律的建设没有跟上社会发展的步伐，致使人们对利益的追求超越了法律与伦理的界限。患者自身需求得不到满足，为自身利益考虑，致使“医闹”、“职业医闹”频繁发生，更强化了医务人员的戒备、防范意识。［3］这便形成了恶性循环。

3.2 营造医学执业“诚信”生态

医患信任关系涉及多个方面，为便于理解，这里以医务人员为主体划分为两个方面:外在的医学执业“诚信”生态与内在的个人“诚信素质”养成。［4］二者相辅相成，是一个统一的过程。不能只寄希望于生态环境的建立，也不能只期待医务人员的积极作为。只有在良好的执业生态实践中才能提升个人的素质，也只有在个人素质得到提升的情况下才能实现执业生态的建设。这里的执业生态可进一步划分为大、小两个生态，大生态指政策导向中诚信原则的始终贯彻，小生态指医院管理中诚信原则的彻底实现。

3.2.1 新医改中公立医院公益性的彻底回归。

伦理是医学的本质属性，脱离伦理的医学是不健康的，脱离伦理的医改是难以成功的。前一轮医改不成功的一个重要原因就在于伦理的缺席。2009年的“新医改”提出使公立医院回归公益性，但大型公立医院创收问题却悬而未决，而医院公益性能否完全实现，还有待政策的进一步完善。

在医患不信任关系的诸多原因中，医患双方对“政府投入不足”有共识，可见政府资金不到位已成为影响此关系的重要原因。“新医改”已初步回归了医院的公益性，但没有充足的财政补给做保障，大型公立医院还是要通过自身的创收机制解决运营问题，这并没有从根本上实现医院公益性的回归。

良好的医患信任关系对医改提出诉求:实现伦理的全方位参与，坚持人道主义价值观;医疗机构回归公益性，政府有足额的资金投入;医院不再以经济创收为导向，提高医生的合法收入，医患之间不再进行“灰色交易”，真正回归公益性。［5］

3.2.2 公立医院管理机制的彻底纠正。

第一，管理者要切实改变传统管理模式，真正树立“医乃仁术”的理念。培养医务人员的人文精神和职业操守，使医务人员成为技术与医德完美融合的仁医。第二，将医德作为对医务人员进行考核的一项重要内容，如患者对医生的信任度、满意度等，以此来激励、约束医务人员的行为规范。第三，管理者应该认识到医院的责任是治疗疾病和预防疾病，不能顾此失彼。改变以往“重治轻防”的思想，使预防成为医院管理的重要环节。包括对医学发展进程、卫生科学知识的宣传，让患者对医学有更深入的认识。这可以有效防止因患者专业知识的欠缺而导致的医患不信任的产生。

3.2.3 法制建设中双方权益的充分保障。

从调研数据看，“法律法规不完善，医患权利义务得不到保障是医患不信任的原因”的观点也得到了多数人的认同，医患分别占64.68%、53.67%。由于现行的医德规范与医事法规之间的不配套、不协调等问题的存在，医患矛盾中双方得不到有效的法律保障，导致医患冲突频繁发生。

良好医患信任关系对法制建设的诉求:医事法规的建设与完善，例如病人权利法的制定，需要伦理的全方位参与，从而对医疗行业中各行为主体的权利与义务给予更公正、更具体、更明确的分配，减少乃至杜绝不当维权现象的发生。［6］以期为构建医患信任关系提供权威性的法律保障。

3.3 个人“诚信素质”的提升

良好医患信任关系对双方个人素质的养成有着更直接的伦理诉求。调查显示，“部分医务工作者医疗服务水平有限，沟通不到位，服务态度不好”、“医院背离公益性、管理缺失，个别医务工作者职业素质低，出现收受红包、回扣等现象”是患方不信任医方的首要原因。由此可见，提高医生个人素质是关键。医生应在两方面有所作为:第一，提升自身的内在修养，使自己成为值得患方信任的人。第二，通过积极行动赢得对方信任，即在医疗实践中以病人为中心，发自内心地去为病人服务，尊重病人所渴望的情感交流和人格尊重，积极赢得患者的尊重。

与此同时，患方也应该提升自身的素质，正确、理性的看待病情，理解、体谅医方的难处，与医方交往时做到用语文明、态度真诚，积极与医方沟通、合作，共同战胜疾病。只有医患双方都具备良好的个人素质，才能有效消除种种不利的外在因素，从而形成并不断强化双方相互信任的纽带。

［1］张德笔.哈医大血案，网民怎么“高兴”?［EB/OL］.http://view.news.qq.com/zt2012/xuean/index.htm pgv_ref=aio2012＆ptlang=2052，2012 －03 －29.

［2］任守双，王莉媛，方毅，等.医学职业潜规则主要表现及认知的调查分析［J］.医学与哲学，2012，33(2A):42－43.

［3］高文侠.从“拒签手术”看我国医患信任危机及其消解机制［D］.济南:山东大学，2009:15－19.

［4］孙福川，任守双，王莉媛，等.高州模式:医学职业精神的坚守、创新及其样板价值［J］.中国医学伦理学，2011，24(4):424 －427.

［5］孙福川，尹梅，吴雪松.医学职业显规则何以不再“败走麦城”［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2008，29(2):38 －40，45.

［6］张颖，谢舟.诚信缺失:医患冲突的法律症结［J］.现代医院管理，2008，(3):23 －25.