乡村两级卫生人才的道德关系比较研究——基于对B市五区县的调查分析*

梁立智，吕兆丰，王晓燕，韩优莉，黄 昊，李 珑

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 10069)

道德关系是伦理学研究道德主体及其道德意识、道德观念和道德活动的基础，它是在一定社会经济基础上，按照一定的道德观念和道德原则形成的一定的道德关系，通过人们的道德活动和行为表现为人与人之间的关系，渗透于一切社会关系中。［1］乡村卫生人才包括乡镇卫生院的医务人员和村卫生室的村医，他们作为农村基层医疗卫生事业的一线践行者，其道德关系直接影响到乡村卫生人才队伍的业务素质、医疗卫生服务内容与效果、服务模式与医患关系等，进而影响到村民的基本卫生保健及良好的健康发展秩序等问题。首都医科大学课题组在文献研究的基础上，于2011年5月在B市按照地理位置和经济发展水平分层抽取5个区县，在每个区县按距离区县政府的远近抽取5个乡镇，再从每个乡镇按距离乡镇政府的远近及经济发展水平抽取3个行政村，共计抽取25个乡镇的75个行政村进行调研。采取一对一问卷调查的方式，共发放问卷1719份，回收有效问卷1719份，有效率100%。调查对象包括乡镇卫生院医护人员376人、村医77人、村民1142人、管理者(卫生院行政人员和村干部)124人。经过调研，课题组发现乡村两级卫生人才之间道德关系的差异主要表现在体制内外差异、医患关系和服务水平差异、村落社会对乡村卫生人才医疗品行的养成与监督差异等方面。

1 乡镇与村两级卫生人才体制内外的差异

1.1 乡镇卫生院与村卫生室的特殊关系

2005年底，B市完成覆盖远郊山区和部分平原地区的“1486项目”，由市政府投资建设社区卫生服务站和村卫生室。［2］其中，社区卫生服务站是乡镇卫生室/社区卫生服务中心在村级延伸的分支机构，与卫生院隶属相同的管理体制。那么，乡镇卫生院与村卫生室之间的关系又如何呢?

B市按照乡村医生承担的村级公共卫生和村级常见病防治两项职能，采取“政府购买服务”的方式分别给予适当补助。其中，公共卫生工作职能部分，每人每月补助400元，常见疾病防治和提供零差价药品职能部分，每人每月补助400元。［3］实地调研表明:部分村卫生室自负盈亏，而那些政府购买服务的村医可以获得9600元/年的工资(不同区县每月发放金额和绩效考核后发放的金额不等);有的区县还会结合本区县的情况制定乡村医生补助政策，如C区对纯山区村卫生室的乡村医生每人每年补助5000元。［4］乡镇卫生院的乡村医生管理办公室或防保科对村卫生室进行监管，包括每月例会、技术培训、绩效考核、药品质量和零差率药品比例。问卷调查中，对于“卫生院与村卫生室之间的关系”，村医认为主要是技术指导(63人)、监督(59人)和业务管理(56人)，卫生院管理者认为主要是技术指导(43人)、业务管理(37人)和监督(26人);在“乡镇卫生院对村医及卫生室的管理”上，村医认为主要包括药品质量(58人)、绩效考核(57人)、零差率药品比例(50人)，乡镇卫生院的管理者认为主要是业务(公共卫生、基本医疗)(47人)、药品零差率管理(39人)、绩效考核(37人)。虽然卫生院对村医进行某种业务和绩效管理，但是他们对此种管理的满意度并不高，仅48.0%的人倾向于满意，30.7%的人认为“一般”，明确倾向于不满意的有21.3%，这种管理正如某区县卫生局管理者所言:是一种松散的管理，人还是行政村的人，不是卫生院的人。可以说，被政府购买服务的村医在乡村医疗卫生体系中的身份，正如村医所言:是编外人。

1.2 乡镇卫生院与村卫生室在工作方式上的差异

实地调研发现，村医的服务方式相对于卫生院的医务人员来说，无论在工作时间和地点，还是在诊疗过程和着装上都更加灵活。卫生院对村医在卫生室的工作时间有一定的要求，如早8点至晚5点，但实际上村医不一定严格按照工作时间守在卫生室里，村民可以打电话给他们，73.7%的村医表示“随叫随到，24小时随时出诊”，83.1%的村民也认为村医能做到随时出诊。由于村医与村民乡里乡亲的关系，所以他们容易开展入户诊治或访视，也免去了挂号的流程和费用;除M县、FT区和FS区已纳入新农合定点医疗机构的村卫生室按照上级要求有门诊就诊记录之外，其他一些村卫生室则存在无病历记录或处方的现象，遇到村民付不起医疗费时，村医通常的处理办法是赊账(67人)，还有的会拆包卖药(21人)、免费(15人);而在着装方面虽然卫生院为其配备了白大褂，但一些村医在卫生室的着装也比较随意，22.1%的村医表示通常穿便装。

相比较而言，乡镇卫生院的医务人员有严格的工作时间，基本上门诊实行8小时工作制。与村医相比，他们也不便于或不擅于入户诊治;诊治过程比较规范，挂号、病历和处方都有;着装方面，99.4%的医务人员表示工作时穿白大褂。

2 乡村卫生人才与患者之间的医患关系和服务水平差异

2.1 乡镇卫生院的医患关系和服务水平

在医患关系评价方面，47.7%的医务人员和58.0%的管理者表示医患关系“倾向于好”，43.7%的医务人员和34.0%的管理者认为“一般”。可见，卫生院的医患关系总体上相对和谐。而他们对于医患关系本质的评价倾向于“一般诊疗关系”(269名医务人员、37名管理者)和“信任托付关系”(158名医务人员、21名管理者)。在此基础上，尽管有238名医务人员认为患者对于他们来说意味着“朋友”，但有319名医务人员认为是“需要救治的病人”。

在基本医疗方面，乡镇卫生院能够提供的基本医疗服务主要包括“常见病、多发病、慢性病的西医诊疗”、“常见病、多发病、慢性病的中医诊疗”、“急诊”、“与大型医院和专科医院建立定点协作关系，提供会诊和双向转诊服务”等。虽然58.7%的医务人员和82.0%的管理者认为卫生院对村民常见疾病诊治问题“解决较多”或“完全能解决”，但仅有33.7%的村民表示认同。可见，卫生院对其常见病诊治水平的评价高于村民，管理者也高于医务人员。

在公共卫生服务方面，卫生院能够提供的公共卫生服务主要包括传染病控制、慢性非传染性疾病管理、精神病管理、社区健康信息管理、突发公共卫生事件应急处理、免疫接种、儿童保健、妇女保健、健康教育等。

2.2 村卫生室的医患关系和服务水平

调研发现，92.2%的村医和71.9%的村民表示医患关系倾向于好，然而，对医患关系本质的评价，77名村医中有58人认为是“一般诊疗关系”、有33人选择“合同约定关系”。客观上，88.7%的村民认为村民与村医之间“没有什么特别关系，只是同村而已”，调查中有8.1%的村民与村医“同宗同族”、“亲戚”或“家人”关系。在这种客观关系的基础上，村民主观上对村医看法的排序是治疗疾病的医生(1106人)、乡亲邻里(794人)、朋友(423人);村医主观认为自己是村民的治疗疾病的医生”(55人)、倾诉烦恼的知音(47人)、朋友和亲戚(33人)。可见，在村民心目中，村医不仅是治疗疾病的医生，也是熟人。

在基本医疗方面，村医能够提供的基本医疗服务主要包括量血压、称体重、测身高等，还有常见病诊疗，输液打针，出诊等。虽然85.1%的村民对村医医疗服务的整体评价倾向于满意，有70.3%的村医表示大体可以解决村民常见病的诊治问题，但仅有50.8%的村民对村医的诊治能力倾向于认可;且那些对村医医疗服务不满意的村民将“村医的技术水平低”作为不满意的首位原因。

在公共卫生服务方面，村医能够提供的公共卫生服务主要包括高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病人的管理，传染病报告，通知打疫苗，健康宣传教育等;虽然有92.2%的村医表示他们相对了解村民的健康，但仅有56.2%的村民对此表示认同。可见，虽然大多数村医可以为村民提供一些基本医疗服务，但是他们的技术水平与村民的健康需求还存在一定差距。

在公共卫生服务方面，大多数村医往往局限于慢性病管理和通知村民预防保健事宜上，对于村民健康状况的了解程度则有待提高。

3 村落社会对乡村卫生人才医疗品行的养成与监督的差异

虽然乡镇卫生院的医务人员和村医在与患者的医患关系和提供服务的水平上存在差异，但是他们都处于村落社会中，且为村落社会服务，只不过村医与村落社会相较于乡镇卫生院的医务人员更是一种熟人关系。基于此，他们的医疗品行都会或多或少地受到村落社会的影响，村落社会依然是乡村卫生人才的医疗品行养成和监督的土壤，只是对乡村两级卫生人才的影响大小存在差异。

3.1 村落社会与乡镇卫生院医务人员

乡镇卫生院仅坐落在乡镇的某一个村落里，医务人员很难熟悉每个村落的每个村民，也很难像村医那样与本村的村民相识相知。问卷调查显示:仅44.2%的医务人员表示村民倾向于信任他们;仅39.2%的人认为村民倾向于尊重他们;基于此，医务人员认为自己在本乡镇中的主要角色是老百姓咨询与求助的对象(256人)、健康的守护者(211人)。显然，医务人员也感受到村民对他们信任和尊重的比例并不高，因为信任与尊重常常是基于对对方品性的一种表达或评价，而对人品的评价在一定程度上受村落熟人社会背景的影响，所以对于绝大多数不是本村或本乡镇人的医务人员而言，通过医疗卫生服务赢得村民的信任和尊重是主要的有效方法，问卷调查中70.5%的医务人员也表示他们服务乡里的观念是“在实践中积累起来的”。可见，对于缺乏熟人社会背景的医务人员而言，良好医患信任关系的建立仍需在全心全意的服务中日积月累。

3.2 村落社会与村医

从人性之习得上来说，村落社会是村医行医道德意识建立和道德习惯养成的土壤。村医与村落社会的关系往往是生于斯长于斯。问卷调查中，81.3%的村医为本村人，其中有65.3%的人从未离开过村子，虽然有18.7%的村医不是本村人，但大多数也生活在农村，只是从他村来此村行医。可见，绝大多数村医生长在村落社会中且为本村或本乡镇的村民服务，这种共同的成长环境为村医服务村民提供了一种熟人社会的道德同乡人基础。另一方面，从品行之维系上来说，村落社会对村医的行医道德活动起到评价和监督作用。如前文所述，虽然大多数村民表示他们与村医“没有什么特别的关系，只是同村”，虽然仅半数左右的村民认可村医的诊治水平，但正是基于共同的村落境遇背景，69.8%的村民倾向于信任村医，仅7.0%的村民倾向于不信任，不信任的原因也主要是“技术不高”，而非村医的人品问题;74.9%的村民倾向于尊重村医;进而，村民认为村医在村落中的前三位角色分别是:值得信赖的人(814人)、受人尊敬的人(805人)、村民健康的守护者(628人)。另外，村委会对村医的服务态度、村卫生室的药品质量和建筑布局也进行管理，这也或多或少地对村医的医疗行为起到一定的监督作用。

通过比较研究乡村两级卫生人才的道德关系，不难发现虽然他们都是农村基层医疗卫生工作的一线践行者，但由于管理体制的差异，乡镇卫生院的医务人员属于公立的人，而多数卫生室的村医属于半公立半私立的人，这种体制内外的差异与B市村级卫生人才缺乏的现状有着一定的关系;另外，乡村两级卫生人才的道德关系差异还与他们同村落社会的熟人关系差异息息相关，这种人际关系性质或程度的差异也直接影响到他们服务村民的医学专业精神和道德情感。

［1］朱贻庭.伦理学辞典［M］.上海:上海辞书出版社，2011:20.

［2］北京市卫生局，北京市发展和改革委员会.关于印发《关于落实1486个村卫生机构标准化建设计划的实施方案》的通知［Z］.京卫基层字［2005］8号，2005:3.

［3］市卫生局市农委市财政局，市劳动保障局市中医局.关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见［Z］.京政办发［2007］63 号，2007:9.

［4］北京市昌平区卫生局，北京市昌平区农业委员会，北京市昌平区财政局.关于进一步加强纯山区村卫生室建设的管理办法［Z］.昌卫发［2004］140 号，2004:5.