医院档案借阅中几个问题的分析

周 琰，梁时荣，詹金凤，娄元霞

(湖北医药学院附属十堰市太和医院宣传健康教育中心，湖北 十堰 442000)

加强医院档案借阅管理是一项长期的工作，具有一贯性的特点。建立和健全档案规范化借阅制度，对发挥医院档案的医疗价值、科研价值、管理价值有很大作用。

1 目前医院档案借阅中存在的主要问题

1.1 制度不完善，安全隐患大

由于医院档案管理制度不健全，一些医院在档案借阅中缺乏规范的借阅、登记手续，造成医院档案流失。比如，个别人随意借阅，不履行登记程序，逾期不还，随手放置，任意丢失。一些科室横传文件，造成档案丢失。

1.2 职责不明，导致借阅无门

目前，个别医院的档案缺乏统一管理。如宣传处保存自己的影像资料;档案室隶属行政办公室，管理文书、会计、基建档案;科教科(处)管理科研档案，人事部门管理人事档案，医务科(处)管理病历档案，形成在同一个单位内由多部门管理档案，相互不隶属、相互不衔接，归档职责不明、责任不清的局面。［1］

1.3 部分档案管理人员业务不精，缺乏借阅指导性

在医院档案借阅过程中，档案管理人员应该给予借阅人员以专业指导，并且熟悉档案分布以及不同专业学科的内容。然而，由于目前从事医院档案管理的人员在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐，部分档案管理人员是从行政、护理、医技等部门转岗过来的，而档案专业出身的人员较少;在专业人员中，还存在着知识老化、信息闭塞、学历偏低、观念滞后等问题，导致难以有效地为借阅者提供参谋指导。［2］

1.4 信息化程度不高

信息化程度不高一是表现在对计算机的使用效率上，计算机在档案信息化管理中以快捷收集、传递、开发利用信息而拥有优势，是目前最重要、最基本的现代化管理手段之一。虽然有些医院已经在使用电子档案，但由于软件设计与开发过程中，档案管理者不能将这些优势与档案借阅对接，缺乏应用经验，因此不能体现借阅快捷、方便、高效等众多优点。二是档案资源目录数据库建设相对滞后，档案数字化工作特色不明显。［3］

1.5 监管不力，造成档案丢失

一些医护人员和科研人员出于科研教学需要，借出档案之后随身携带，长期不还;一些医院内部工作人员利用工作之便，私自外借内部档案，有的造成档案丢失;有的被借出的档案出现病历被涂改或重新改写现象，使档案内容失真;部分实习学生或进修医生在借阅医疗档案后没有及时归还，随着实习或进修期满，病历也不知去向等。

1.6 私自外借档案，引起法律纠纷

个别医院档案管理人员，经不起拉拢和利益诱惑，丧失职业道德，把医疗病案私自借出，致使原病史被修改。造成医患纠纷甚至法律纠纷。

2 优化医院档案借阅管理的对策

2.1 增强安全意识，优化借阅环境

医院领导要把档案管理纳入医院发展和管理的重要内容，与医院业务建设同步规划、同步发展;要大力宣传医院档案管理的意义，加强档案法律法规学习，使全院干部职工充分认识档案的重要性，认识档案与医院日常工作的密切关系，更好地支持档案管理工作。在此基础上，建立医疗档案管理制度，并且率先垂范，带头重视医院档案的安全管理。实行档案管理问责制;不仅如此，全院职工也要认识到医院档案是维护自身权益、服务人民群众的重要工具，真正做到“安全第一、预防为主”，最大限度地避免因人为疏忽导致的档案安全问题。［4］

2.2 规范借阅程序，健全管理制度

档案借阅是一项经常发生在医院的活动。建立完善的借阅制度，可以减少档案借阅的随意性，保证档案管理工作的健康、持续发展。医院要根据《档案法》、《医院卫生档案管理办法》等有关法律法规，结合本单位档案工作实际，逐步完善档案借阅程序。同时，建立对档案的归档、保管、移交、保密、销毁及库房管理等各项规章制度，使档案工作每个环节的运行都有章可循，都有明确的要求和制度的约束，确保“有借有还，保持原貌”。

2.3 整合档案资源，提高借阅效率

首先，相关部门要建立科学的档案管理体系，通过建立信息档案科，明确职能，将医院各个门类、不同载体的档案统一管理，统一考核，使档案管理与医疗业务同步考核评价。档案和图书都属于文献信息资源，工作性质都具有管理和服务性。图书馆和档案室都负担着文献收藏、保管和信息传递任务，工作步骤都要进行文献分类、编目、检索、借(查)阅。医院应统一规划库馆，积极促进图书、档案的一体化管理，减少机构的重复与人财物的浪费，最终在全院建立起严密、有效、快捷的查阅、借阅系统。

2.4 强化借阅主题，提高管理人员素质

首先，有计划、分步骤地引进和培养一批具有现代科学知识和专业技能的人才。此外，加强对现有档案管理人员的业务培训，通过外出进修、专家讲学等方式，培养和打造技术精、业务强、效率高的医院档案管理队伍。最后，建立医院档案培训长效机制，将档案人员培养纳入医院人才培养计划，建立档案管理人才梯队。

2.5 改善借阅手段，加强硬件建设

逐步配备计算机、照相机、摄像机、打印机、扫描仪等设备，并采用档案管理系统专用软件进行辅助立卷、编目、检索、统计，优化借阅工作，改变传统的手工操作、信息储存量少、检索慢的状况，提高工作效率。通过将档案目录和部分内容纳入局域网，利用网络系统加强各部门之间、院际之间的资源共享，实现借阅网络化、信息化，从而让档案借阅真正满足医疗、教学、科研等多方面的需求，从而推动医院各项事业的发展。［5］

2.6 理清借阅源头，消除漏洞隐患

造成医患纠纷甚至病历档案必须严格保管、制订借阅制度，防止意外发生。院内专门设置病历档案保管单位，配备专职人员进行管理。建立病历档案借阅登记簿，实行借阅跟踪制度，做到认真填写、责任到人。病历档案借阅人员在阅完档案后要及时归档，防止遗失。在病历档案归档时病历档案管理人员必须认真仔细清查、核对，防止错号、重号、错档及漏档的发生。如有确因工作需要，需将病历档案带出档案保管室的，必须经医院分管领导签字，原则上当天归还。同时，还要加强对各级医疗保险、新农合管理机构、司法机关、医疗鉴定部门、保险公司等借阅病历档案的管理，防止由此引起法律纠纷和危害社会行为的发生。

［1] 何伟，卢杨，张敏.临床医学院教学档案的建设与管理探索［J］.中国医学伦理学，2011，24(3):304－305.

［2] 董芊芊.十堰市医院档案管理现状及对策［J］.中国老年保健医学，2011，9(3):111 －112.

［3] 许计划.全面实施“服务先行”战略 大力推动新时期档案事业科学发展［J］.中国档案，2012，(7):21－23.

［4］ 徐尚峰.医院病历档案借阅的几个问题［J］.档案与建设，2005，(4):58.

［5］ 赖庆梅.浅谈病历档案借阅服务工作［J］.云南档案，2009，(9):43 －44.