副神经节瘤29例临床特征分析

李 春 ，李克峰，黄红丽，苑翠珍，孙宁玲，郭继鸿

副神经节瘤是副神经节的肿瘤。副神经节是起源于神经嵴的嗜铬组织，能分泌肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺。既往命名比较混乱，2004年世界卫生组织(WHO)建议将其统称为副神经节瘤，其中位于肾上腺者称为嗜铬细胞瘤。1886年Frankel首先报告1例女性，表现为阵发性头痛、心悸和焦虑，最终猝死，尸检发现其双侧肾上腺髓质均有肿瘤[1]。此病罕见，估计每年的发病率<1/300 000，常伴有基因的异常[2]，常合并严重的心血管事件，甚至猝死。由于此病罕见，人们对其认识不足，文献多为单个的病例报道，包含较多病例的分析则很少见，因此，对本院20多年来收治的副神经节瘤患者的临床资料进行分析，以加强对此病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1990—2013年我院诊断为副神经节瘤的患者29例为研究对象，均经手术切除肿瘤，病理检查证实为副神经节瘤。经泌尿外科入院17例(58.6%)，经内分泌科、心内科和普通外科入院各4例(13.8%)。

1.2 方法 对确诊的29例副神经节瘤患者记录并分析其性别、病程长短、家族史、临床表现、实验室检查及肿瘤定位和影像检查。

2 结果

2.1 一般资料 29例副神经节瘤患者中男11例(37.9%)，女18例(62.1%)；平均就诊年龄(43.6±3.9)岁；平均发病年龄(39.0±3.8)岁；平均病程(4.5±2.5)年。有高血压家族史者5例，合并多发性内分泌腺瘤2型(MEN2)并有MEN2家族史者1例。

2.2 临床表现 临床表现为头痛14例(48.3%)，头晕11例(37.9%)，心悸10例(34.5%)，胸闷、出汗各6例(20.7%)、乏力、腹痛、腹部包块各5例(17.2%)，呕吐3例(10.3%)，面色苍白、抽搐、怕热各2例(6.9%)，面色潮红、视物模糊、无痛血尿、腹泻各1例(3.4%)。

血压增高者23例(79.3%)，血压正常者6例(20.7%)。在血压增高者中，血压阵发性增高者12例(52.2%)，平均收缩压(209±6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均舒张压(123±4)mm Hg。血压持续增高者9例(39.1%)，平均收缩压(190±7)mm Hg，平均舒张压(108±5)mm Hg。血压持续增高伴阵发加剧者2例(8.7%)。

2.3 实验室检查结果 共16例患者检测了血儿茶酚胺水平，儿茶酚胺升高13例(81.2%)，其中去甲肾上腺素升高11例(68.8%)、多巴胺升高8例(50.0%)、肾上腺素升高3例(18.8%)，儿茶酚胺正常3例(18.8%)。血中去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素水平分别为(2 263±60)ng/L、(81±11)ng/L、(163±15)ng/L(参考范围上限分别为360 ng/L、30 ng/L、160 ng/L)。仅1例患者的血醛固酮水平升高，所有患者的醛固酮/肾素比值(ARR)均在参考范围，平均为(16.8±3.5)。

2.4 肿瘤定位和影像检查 肿瘤有远处转移1例，复发1例。18例(62.1%)肿瘤位于肾上腺，9例(31.1%)位于腹主动脉旁，1例(3.4%)位于纵隔，1例(3.4%)位于膀胱。除2例肿瘤包绕腹主动脉，其余均为单侧病变。肿瘤直径(4.0±1.4) cm。CT可全部发现肿瘤，但仅12例(41.4%)表现典型，在术前确诊。2例患者行131I-MIBG检查，均确诊。

3 讨论

副神经节瘤位于肾上腺髓质和交感神经节附近，可释放儿茶酚胺入血，临床上表现为高血压，甚至急性心肌梗死、猝死。由于此病非常罕见，其临床特点并不清楚，本研究有助于增强人们对该病的认识。

本研究中，女性患者多于男性，与文献报道[3-4]有差异，估计与各研究的病例数均不大有关，也不排除地域、种族等之间的差异。平均发病年龄较年轻，为39岁，但自发病至确诊的病程较长，约4.5年。值得注意的是，多数患者经泌尿外科、普通外科入院，少部分从内分泌和心内科入院，说明此病临床表现差异大，有些仅表现为无功能包块而被偶然发现。

高血压是副神经节瘤最常见的临床表现。阵发性高血压患者并非如以往认为的那么多，约为1/2。值得注意的是，约1/3的患者仅表现为持续性血压增高，1/5的患者血压完全正常。因此，血压正常不能除外副神经节瘤的诊断。这与文献报道[5]基本一致。

本研究发现，无论肿瘤位于肾上腺还是肾上腺以外，在增高的儿茶酚胺中，去甲肾上腺素最常见，且增高的水平最明显。

文献报道，部分患者由于有效血容量不足，可导致继发性醛固酮增多症[6]。本组仅发现1例患者醛固酮水平增高。ARR是1981年由Hiramatsu提出，用于筛查原发性醛固酮增多症。本组患者ARR均在参考范围，提示对于副神经节瘤患者，此指标同样适用，可与原发性醛固酮增多症相鉴别。

既往认为副神经节瘤10%为恶性，10%位于肾上腺以外，目前已不正确[7]。恶性的定义是存在转移，而不是局部浸润。本研究绝大多数肿瘤为良性。37.9%的肿瘤位于肾上腺以外，值得关注。

CT可以100%检测到肿瘤的存在，对肿瘤进行定位。典型的副神经节瘤的CT表现为：增强后可见不均匀明显强化。本研究中，有此种典型表现的副神经节瘤不足1/2，因此，仅根据CT表现，不能确定肿瘤性质。

综上所述，本研究发现副神经节瘤患者中，女性更多见，高血压表现为阵发性、持续性和阵发加持续性3种形式。持续性高血压约占1/3，血压完全正常者也较多。肾上腺以外的肿瘤可占1/3以上。去甲肾上腺素是最常见增高的儿茶酚胺。CT检查可正确对肿瘤进行定位。以上结果更新了对此病的传统认识，由于本研究的病例数所限，此结果是否更接近总体人群的实际情况，需要以后更多病例数的研究来加以证实。

1 Atuk NO.Pheochromocytoma: diagnosis,localization and treatment[J].Hosp Pract,1983,18(4): 187-202.

2 Vicha A,Musil Z,Pacak K.Genetics of pheochromocytoma and paraganglioma syndromes: new advances and future treatment options[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2013,20(3):186-191.

3 Krishnappa R,Chikaraddi SB,Arun HN,et al.Pheochromocytoma in Indian patients: a retrospective study[J].Indian J Cancer,2012,49(1):188-193.

4 苏頲为，王卫庆，关黎清，等.93例嗜铬细胞瘤临床分析[J].中华内分泌代谢杂志，2005,21(5)：426-427.

5 Adler JT,Meyer-Rochow GY,Chen H,et al.Pheochromocytoma: current approaches and future directions[J].Oncologist,2008,13(7):779-793.

6 Hack HA.The perioperative management of children with phaeochromocytoma[J].Paediatr Anaesth,2000,10(5):463-476.

7 刘迪，刘建华，韩雪立.胰腺副神经节瘤1例[J].疑难病杂志，2011，10(12):946.