联合应用安宫降压丸治疗初发难治性高血压的临床疗效评价

张瑞军，李国樑，冯 艳，郭文慧，解琳莉，王 迪，韩倩倩

近50年来我国高血压患病率呈明显上升趋势，目前估算患病人数约2亿，占全球高血压总人数的1/5。难治性(顽固性)高血压是高血压的特殊类型，占高血压患者的15%～20%[1]。因其治疗干预效果不佳，引发心、脑血管事件发生率居高不下，是现代医学一项亟待解决的问题。循证医学证实，单纯使用西药降压，血压波动大，给患者带来了不必要的痛苦，特别是早期或老年高血压, 对西药降压非常敏感, 有的甚至会出现体位性低血压, 长期使用还可能产生耐药性，再加上药价较高容易影响生活质量，临床自觉症状改善又不理想，降低了患者的依从性[2]。中医中药具有容易被患者接受的特点，在症状改善和降压稳定方面均优于西药，两者共同作用优势互补，所以中西医结合防治高血压是今后的必然趋势。本研究发现，联合应用安宫降压丸治疗初发难治性高血压与单纯西药比较，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2012年1月在北京中医药大学附属护国寺中医院住院和门、急诊收治的初发(第一次发现或诊断)难治性高血压患者50例，参照中国高血压防治指南修订委员会制定的《中国高血压防治指南2010》[3]，所有患者经3种以上不同类型且足量的降压药(包括利尿剂)联合治疗，血压仍不能控制至140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下(糖尿病患者血压仍不能控制至130/80 mm Hg以下)者诊断为难治性高血压，由两名中医主治医师共同参照中华人民共和国卫生部2002年颁布的《中药新药治疗原发性高血压的临床指导原则》[4]，运用高血压中医证型理论分型辨证，所有患者经动态血压证实，并排除：(1)假性难治性高血压(测压方法不当、诊室高血压等)；(2)影响高血压的病因和并存疾病(顺从性差、降压药使用不当、应用拮抗降压的药物、生活方式改变不佳、容量负荷过重、慢性疼痛、长期焦虑等)；(3)妊娠期妇女或准备妊娠的妇女；(4)酗酒或吸毒者；(5)合并精神疾病者；(6)过敏体质或对本药过敏者。采用随机数字表法将患者随机分成对照组和治疗组，对照组25例，其中男13例，女12例；年龄40～78岁，平均(57.1±5.3)岁；病程0～1年。治疗组25例，其中男14例，女11例；年龄38～79岁，平均(55.2±5.2)岁；病程0～1年。两组性别构成、年龄、病程具有均衡性。患者均知情同意。

1.2 治疗方法 两组参照《中国高血压防治指南2010》采用标准抗高血压治疗，包括戒烟限酒，低盐低脂饮食，运动减肥，减轻精神压力，选用3种西药联合降压治疗。治疗组在标准抗高血压治疗基础上给予北京同仁堂制药厂生产的中药安宫降压丸(生产批号：20100371)治疗，1丸/次，2次/d，对照组在标准抗高血压基础上给予安慰剂。两组在饮食和生活习惯恒定基础上，保持原调脂药及抗血小板药物不变。

1.3 疗效观察 所有患者在试验前1周到试验后第24周每天7：00-10:00测量1次坐位右侧肱动脉血压。每周各行一次动态血压监测(ABPM)，使用德国无创性动态血压监测仪，测量24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)、白昼收缩压(dSBP)、白昼舒张压(dDBP)、夜间收缩压(nSBP)、夜间舒张压(nDBP)。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 血压达标标准 (1)显效： 舒张压(DBP)下降≥10 mm Hg并降至正常或下降≥20 mm Hg；或收缩压(SBP)下降≥40 mm Hg。(2)有效：DBP下降10～20 mm Hg；如为收缩期高血压，收缩压(SBP)下降>20 mm Hg。(3)无效： 未达上述标准。

1.4.2 症状积分疗效标准 参考《中药新药治疗原发性高血压的临床指导原则》[4]。(1) 显效:症状或体征消失或明显减轻, 证候积分减少>70%；(2)有效:症状或体征减轻,证候积分减少30%～70%；(3)无效:症状或体征无明显变化, 证候积分减少<30%。

2 结果

2.1 年龄分布及中医证型 50例患者中≤40岁1例(2%)，41～50岁21例(42%)，51～60岁10例(20%)，61～70岁9例(18%)，≥71岁9例(18%)，初发难治性高血压患者年龄分布比较，差异有统计学意义(χ2=13.074,P=0.011)。肝阳上亢型27例(54%)，阴阳两虚型9例(18%)，阴虚阳亢型7例(14%)，痰湿壅盛型7例(14%)，初发难治性高血压患者中医证型比较，差异有统计学意义(χ2=8.388,P=0.039)。

2.2 两组治疗效果比较 两组治疗效果比较，差异有统计学意义(u=-2.174,P=0.0318，见表1)。

2.3 两组治疗前后ABPM变化比较 两组治疗前24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后以上指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 两组症状治疗效果比较 两组头晕治疗效果比较，差异有统计学意义(u=-2.3293,P=0.0198)；两组头痛、心悸、失眠治疗效果比较，差异均无统计学意义(u值分别为-1.9404、-1.8516、-0.5774，P值分别为0.0523、0.0641、0.5637，见表3)。

3 讨论

高血压是我国脑卒中和冠心病发病及死亡的主要危险因素。有研究显示，血压水平类似的单纯收缩期高血压患者每增加10%，中国人总病死率、心血管疾病病死率、靶器官受损的相对危险分别增加38%、48%、64%[5]。所以高血压防治的根本目标是控制不断上升的患病率、预防和控制并发症，而血压控制达标是关键[6]。对于难治性高血压的诊断和治疗，国内相关的报道较少,国外虽然对于疾病的认识较早但治疗方案和效果还不尽如人意[7]，2003年美国高血压指南(JNC)7和2007年欧洲高血压指南都对其给予了足够的重视，但对于诊断却不完全一致[8]，说明难治性高血压是不断被人们认识和认可的，2010年最新的中国高血压防治指南将其定义为在改善生活方式的基础上应用足量且合理的联合3种降压药(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上,或至少需要4种降压药才能使血压达标时，称为难治性高血压。对于初发难治性高血压的诊断和中西医联合治疗国内研究较少。

表1 两组治疗效果比较(例)

表2 两组治疗前后ABPM变化比较

注：24 hSBP=24 h平均收缩压，24 hDBP=24 h平均舒张压，dSBP=白昼收缩压，dDBP=白昼舒张压，nSBP=夜间收缩压，nDBP=夜间舒张压

表3 两组症状治疗效果比较(例)

传统中医认为高血压的病位在肝脾，情志失调伤肝; 过劳、饮食不节伤脾，也是高血压病机的源点。前者使肝郁气滞, 继而导致肝火上炎或肝阳上亢,而阴虚阳亢、肝肾阴虚、阴阳两虚是病情的演变过程; 脾虚失运可致气虚、血瘀、痰湿中阻, 瘀血与痰浊阻滞心脉可致胸痹心痛, 痰瘀逆阻脑络可致中风,现代循证医学也印证了血压平均值及动态血压与脑卒中、冠心病事件风险呈正相关[3]。痰瘀互结是脏腑功能虚损的产物, 又是高血压进一步发展的新的病因[9]。本研究分析50例初发难治性高血压患者的年龄分布及中医证型发现，初发难治性高血压的高发年龄段在41～50岁，并以肝阳上亢型最为多见，肝阳上亢，肝肾阴虚，水不涵木，气火上扰是发病的主要起因和症状来源，这与朱勤等[10]对于原发性高血压中医证候研究是一致的。高血压初期体质较强，多以肝火亢盛为主，随着病程进展，肝阳亢盛，伤精耗血，下劫肾阴，由实证转为虚证或虚实夹杂证，表现出阴虚阳亢或阴阳两虚证，所以在早期中医药干预治疗就能阻止和延缓病情的恶化。本研究发现初发难治性高血压患者联合应用安宫降压丸后，两组血压及症状治疗效果有差异，尤以头晕治疗效果明显。治疗后治疗组24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP较对照组均降低。所以联合应用安宫降压丸治疗与单纯西药降压比较，疗效显著,是高血压联合用药的理想药物之一, 尤其适合高血压伴有头晕症状的肝阳上亢型患者。安宫降压丸源自“急救三宝”安宫牛黄丸加减而成，由人工牛黄、天麻、冰片、郁金、黄连、桅子、珍珠母、水牛角浓缩粉、白芍、川芎、黄芪、党参、麦冬制成，方中牛黄、黄连为君药，平肝泻火清心降压；天麻、水牛角、珍珠母、郁金合为臣辅,疏肝理气, 清热解毒；白芍、川芎养血敛阴，柔肝活血；黄芪、麦冬益气生津；冰片凉肝行气，开窍醒神；方中诸药合用，共奏平肝清热，健脾生津，活血祛瘀之功。

本研究存在的不足在于样本量较少，研究时限较短，没能进一步观测对心脑血管事件风险的影响，而且安宫降压丸各具体中药成分的降压化学机制还不完全清楚，虽然一些动物实验已经观察到黄连等清肝泻火成分能降低大鼠的血压及血浆肾素(Renin)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血管内皮素(ET-1)水平[11]，但对于其他成分的作用和机制还有待于今后临床试验的证实。

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2 陈学忠，尹方，苏凯，等.中西医结合防治高血压病的切入点[J].中医药临床杂志，2007，19(2):112-114.

3 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011,39(7):579-615.

4 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].2002:73-75.

5 陈莉，程文立.难治性高血压的病因和治疗研究进展[J].中国全科医学，2012，15(9)：2974.

6 李兴荣.社区高血压患者血压控制达标状况初析[J].中国初级卫生保健,2011，25(6):35-36.

7 谭虹.肾动脉射频消融术治疗难治性高血压安全有效——Symplicity HTN-2研究的启示[J].循证医学，2012，12(6):348-350.

8 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the Joint National Committee on Prevention，Detection， Evaluation，and Treatment of High Blood Presssue:the JNC 7 report[J].JAMA，2003，289(19):2560-2572.

9 邓旭光. 高血压病中医病机若干问题探讨[J].中医杂志，2001, 42(4):197-199.

10 朱勤，廖圣宝.原发性高血压的中医药治疗[J].中医药临床杂志，2010,22(4):369-372.

11 袁成民，丁书文. 黄连清降合剂治疗高血压病的实验研究[J]. 中国中医药信息杂志，2005，12(6):24.