轻度认知障碍筛查方案研究进展

侯俊林 詹向红 闫国立 刘 永 李 伟 杨丽萍 王友杰 韩贺云

(河南中医学院，河南 郑州 450046)

人类已疾步跨入老龄化社会，衰老和随之而至的认知功能损害对个人、家庭和社会已构成巨大压力。从战略上考虑，认知功能损害的防治应将重心转向其早期阶段，轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)的概念应运而生。初期MCI特指老年人以记忆损害为主，但总体认知功能和日常生活能力正常，没有达到痴呆的状态〔1〕。近年MCI概念的外延扩大，泛指各种原因导致老年人有轻度认知损害但没有达到痴呆的状态，该状态介于正常衰老与痴呆之间〔2〕。研究表明，MCI以每1年15%、每2年40%、每3年53%的比率发展为痴呆〔3〕。准确筛查和诊断MCI可为其防治打下良好基础，具有重要的社会意义。但截至目前，国内外尚没有一个公认的MCI筛查方案。

1 MCI的分类

根据不同的标准MCI有不同的分类方法，通常多根据累及的认知域或病因进行分类。根据累及的认知域，MCI可分为2大类，即遗忘型MCI(amnestic MCI)和非遗忘型MCI(nonamnestic MCI)，前者存在记忆力损害，后者存在除记忆力外的其他认知域损害。这两大类MCI又可以进一步分为4个亚型，即遗忘型单一认知域损害型(amnestic MCI-single domain，aMCI-s)、遗忘型多个认知域损害型(amnestic MCI-multiple domain，aMCI-m)、非遗忘型单一认知域损害型(nonamnestic MCI-single domain，naMCI-s)及非遗忘型多个认知域损害型(nonamnestic MCI-multiple domain，naMCI-m)〔2〕。aMCI-s表现为单纯的记忆力损害，aMCI-m除记忆力损害外还存在一个或多个其他认知域的损害，naMCI-s表现为某个单一的非记忆力认知域损害，naMCI-m表现为多个非记忆力认知域损害。从病因角度进行分类，MCI又可分为退行性、血管性、精神障碍性、外伤性、营养缺乏性等。

2 MCI的诊断标准

在制定MCI筛查方案之前，首先要明确MCI的诊断标准。目前，应用较为广泛的MCI诊断标准有如下3个。1999年Petersen等率先提出的MCI诊断标准，包括如下几条:①主诉记忆力减退;②日常生活能力正常;③一般认知功能保持正常;④与年龄不符的记忆力异常;⑤无痴呆〔1〕。这一标准主要突出了记忆力的损害，随着MCI外延的扩大，目前它主要作为遗忘型MCI的诊断标准而被广泛使用。2004年MCI国际工作组提出了广义MCI诊断标准，具体如下:①认知功能介于正常和痴呆之间;②有认知缺损，患者和(或)知情人证实或兼客观检查证实存在认知衰退;③具备日常生活能力，复杂的工具性生活能力正常或轻微损伤〔4〕。在此基础上，2006年欧洲阿尔茨海默病协会MCI工作小组制定了一个更为详细的MCI诊断标准:①患者或其家庭成员主诉认知损害;②患者或知情者报告患者的认知功能在过去1年中出现衰退;③临床评估证实存在认知障碍;④日常生活能力未受严重影响;⑤无痴呆〔5〕。2006年的诊断标准得到了更多学者的认可，被广泛应用于各类研究。

3 MCI的筛查方案

MCI的筛查经历了借用简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)等痴呆或其他认知评估量表、制定和使用蒙特利尔认知评估(montreal cognitive assessment，MoCA)等专门的MCI评估工具、联合应用多种筛查量表等阶段。单独使用某一量表常存在敏感性或特异性不高等问题，而制定筛查方案联合使用多种评估量表能较好地弥补上述缺陷。良好的MCI筛查方案应具备如下两个特点，一是能最大限度地筛选出符合MCI诊断标准的患者，二是具有良好的实施性。基于以上两点，并在充分考虑各种评估工具优劣的基础上，初步拟定如下两步法MCI筛查方案。第一步，用MMSE和MoCA进行初筛，选出可能的MCI患者;第二步，用一般情况及病史量表、日常生活活动(activities of daily living，ADL)量表、全面衰退量表(global deterioration scale，GDS)进行确定。

MMSE是目前应用最广泛的认知功能测评量表，被推荐用于痴呆的筛查〔6〕。荟萃分析显示，该量表在专科门诊中可较好地筛查出痴呆患者，而在社区或全科门诊使用时可较好地检出非痴呆人群〔7〕。但MMSE问题设置简单，容易出现天花板效应，故不宜用来区分正常人群和MCI患者。所以在MCI筛查方案中应用该量表，目的是排除痴呆。痴呆的划界分与调查对象的教育程度有关，目前存在不同划分方法。在国内，临床上以文盲组≤17分、小学组≤20分、中学或以上组≤24分这一标准更为常用〔6〕。要排除痴呆，被调查者MMSE的得分应在上述划界分以上。

MoCA由Nasreddine在2004年参考MMSE制定，旨在筛查MCI患者。以26分为界值，MoCA在筛查MCI时的敏感性和特异性分别为 90%和87%，MMSE的敏感性和特异性分别为18%和100%〔8〕。此外，国内外多项研究也显示MoCA在筛选MCI时的敏感性显著高于 MMSE，而特异性稍低〔9，10〕。因此，MoCA在区分正常人群和MCI患者时效果优于MMSE，可以筛选出MMSE发现不了的MCI患者。但是MMSE的特异性较高，故在初步筛选时二者应联合应用。MCI患者纳入标准是MoCA得分＜26分。

一般情况及病史量表多为自制，根据MCI的概念及其诊断标准，该量表应注意如下内容:(1)主诉应为认知损害。(2)目前纳入年龄尚无统一标准，多数研究以60岁以上老年人为对象。但田金洲等制定的《轻度认知损害临床研究指导原则(草案)》中，认为筛查对象的年龄应为50岁以上〔11〕。筛查MCI的目的重在防治，而某些认知功能如记忆力等在中老年时期就可能已出现较为明显的衰退，因此将筛查对象年龄提前的做法值得参考。(3)由患者或知情者回答与以前相比患者的认知功能在过去1年中是否出现衰退?肯定答复者方可纳入。(4)如以临床研究为目的，尚需排除影响研究的严重的系统性疾病、筛选前30 d内使用过影响研究的药物等情况〔11〕。

ADL量表用以评价调查对象的日常生活能力。ADL包括躯体生活自理量表和工具性日常生活能力量表两部分，共20项，每项分4个等级，分值最低20分，最高为80分。MCI患者纳入标准为 ADL ＜26 分〔12，13〕。

GDS由Reisberg等人制定，主要被用来评价痴呆严重程度，近年来也被用于筛查MCI患者。该量表将认知功能减退分为1～7个等级，分别为无、非常轻微、轻度、中度、重度、严重、极严重。调查者根据从患者和知情者获得的有关记忆、计算、定向、语言、生活和工作能力等信息，与被调查者的反馈进行参合，以便更客观地评价调查对象的认识功能。对于该量表，MCI的纳入标准应为2 ～3 级〔14，15〕。

上述量表的耗时大约分别为:MMSE 10 min、MoCA 10 min、一般情况及病史量表10 min、ADL 10 min、GDS 15 min。如被调查者积极配合，完成由MMSE和MoCA组合进行的初筛仅需20 min左右，完成全部调查也不会超过60 min，较适合在社区进行大规模筛查使用。

该方案是在现有研究进展的基础上初步制定的，需要在实际筛查中不断进行修订和完善。此外，量表筛查尚不足以作为确诊的依据，要对MCI做出明确的诊断，还需结合生物标志物及神经影像学等进行综合判断。

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11 田金洲，时 晶，张新卿，等.《轻度认知损害临床研究指导原则(草案)》〔J〕.中西医结合学报，2008;6(1):9-14.

12 罗 镧.老年2型糖尿病患者的胱抑素C与轻度认知损害的相关性研究〔D〕.第二军医大学博士学位论文，2011:28.

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15 刘 洁，刘智艳，姜迎萍.轻度认知功能障碍诊断的研究现状〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(17):2538-40.