脑卒中后吞咽障碍的护理体会

陈小燕

河南新乡市中心医院神经内一科 新乡 453000

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，脑卒中患者主要由于吞咽、迷走和舌下神经的核下和核下性损害产生的真性延髓性麻痹和（或）双侧皮质脑干束损害产生的假性延髓性麻痹［1］。吞咽障碍患者长期禁食或进食不当，容易造成电解质紊乱、营养不良及吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命，同时引起患者悲观、失望等不良心理，影响脑卒中整个治疗过程，所以尽早对其进行护理干预和功能训练，改善吞咽功能，有利于促进患者的整体康复。

1 临床资料

本组60例，男38例，女22例；年龄44～83岁。经颅脑CT 证实脑出血24例，脑梗死36例。均有不同程度的吞咽障碍。本组60例患者，经3～5周的治疗、护理及康复训练，吞咽功能均有不同程度的恢复。

2 评估及结果

吞咽困难评估采用洼田氏饮水试验方法。患者取半卧位，将37～40℃温开水以平常速度饮用，如果1次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级，2次以上饮完无呛咳为吞咽Ⅱ级，1次饮完带有呛咳为Ⅲ级，2次饮完且呛咳为Ⅳ级，不能全部饮完呛咳明显为Ⅴ级［2］。临床检查是否有口角歪斜、张口困难、颜面有无表情、流涎等。饮水试验Ⅰ、Ⅱ级轻度吞咽困难者，尽量采用经口进食；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级严重吞咽困难者必须采用胃管进食。经评估Ⅱ级患者10例，Ⅲ级18例，Ⅳ级22例，Ⅴ级10例。经过康复训练后32例能正常进食，18例吞咽障碍者有明显的好转，可从口中进食，偶有呛咳；10例仍留置胃管鼻饲饮食，曾有1例发生误吸。

3 护理

3.1 饮食护理

3.1.1 鼻饲饮食：对于饮水试验Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患需鼻饲饮食。鼻饲管置管时，神志清或意识模糊的患者咽喉部会产生强烈的刺激，置管会有很大的阻力。为了提高置管成功率，应选粗细适宜的硅胶胃管，插管前向患者解释目的及配合方法，患者取坐位或半坐位，当胃管插入15cm 时，将少许果汁或水滴入口中（只产生味觉感即可），嘱患者做吞咽动作，护士盯住患者的咽喉部，咽喉部有上下移动时，胃管有一种下滑感，立即随患者的吞咽动作将胃管迅速插入，会大大提高插管的成功率，减少患者的痛苦。为患者打鼻饲液时，抬高床头30°，减少食物反流及误吸。鼻饲前抽取胃内容物，观察有无残食或少量胃出血造成的咖啡色胃液，如有残食时，推迟鼻饲时间，如有咖啡色胃液，需暂禁食，及时对症处理。鼻饲量开始时100mL左右，以后逐渐增加到200～400mL，也可根据病情、胃内残留量、患者感觉随时调整灌注量，还应考虑平时进食量。温度36℃左右，以预防应激性溃疡发生，营养液过凉易引起腹泻，过烫可损伤胃黏膜，对有胃出血病史患者以温凉全流质鼻饲，4～6 次／d，每次推注15～20 min，鼻饲后30～60min内床头保持30°，不要翻动病人，以免误吸。对烦躁及意识不清的患者，留置胃管必要时对患者采取约束，以免胃管自行拔出。如果患者连续2d无呛咳，即可拔除胃管，避免长期鼻饲所致吞咽、咀嚼系统废用性萎缩。

3.1.2 口中进食：不能坐起的患者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起。坐位时，颈部稍向前屈曲，身体倾向健侧30°，该体位利于吞咽。进餐前30 min休息，做好进餐准备。食物的选择应从糊状开始，使食物有一定的黏度，不易松散，易变性，不易在黏膜上残留，避免黏性、干燥、难以咀嚼和容易分散的食物。易选择小而浅的勺，从健侧喂食，尽量将食物放入舌根，以利吞咽［3］。

3.2 呛咳护理 吞咽障碍患者容易产生呛咳，如果是坐位，应立即托扶患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者后背拍击或站在患者背后将手臂绕过胸廓下，双手指交叉对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的气流经过会厌使阻塞物咳出［4］。平卧位时立即将头转向一侧，清除口腔内食物，叩击后背，同时观察患者的面色、呼吸，出现呼吸梗阻时立即吸痰，必要时行纤维支气管镜，及时清除呼吸道内的食物残渣及分泌物。

3.3 康复护理 当患者生命体征平稳，意识清楚，症状不再进展48h即可开始。临床实践证明，早期、科学及合理的康复训练可提高患者中枢神经系统的可塑性或修复功能，还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。

3.3.1 咽部冷刺激与空吞咽：用小冰棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，将融化的冰水一齐吞咽。如有呛咳时可将病人采取侧卧位，将冰水自动从下颌角流出，然后做空吞咽动作，反复训练，使之诱发吞咽，且吞咽有力。

3.3.2 屏气和发音：此运动可训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物［5］。

3.3.3 舌和颊部的训练：将舌尽量向外伸出，做上下左右活动，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼运动，通过练习嘬腮、鼓腮、呲牙、撅嘴等动作，可促进颊部及轮匝肌的运动。

3.4 心理护理 做好心理护理是康复训练成功的基础和保证，吞咽障碍患者容易产生烦躁、易怒、抑郁、自弃的情绪，良好的护患关系，有效的交流很重要，让患者明白经治疗和康复训练后，各种功能障碍会得到改善，大部分患者能生活自理。讲解与疾病有关知识，让患者配合和信任医护人员。对于患者微小的进步都要给予鼓励，增强患者的自信心。

吞咽障碍是神经内科的常见并发症，治疗和护理较为复杂，由于患者出现吞咽困难、呛咳极易发生吸入性肺炎，或长期摄入不足出现严重营养不良，导致病死率增高或生活质量下降。因此，对此类患者，从饮食的种类、体位的选择以及早期进行康复训练，注重患者的心理护理能大大降低吸入性肺炎的发生，保证患者集体营养所需，提高免疫力，提高生活质量，增强自信心，为尽早康复和适应社会打下坚实基础。

4 讨论

对吞咽障碍患者护理进食应有耐心，应针对不同障碍程度的患者，采取适应的进食方法。如发生呛咳、窒息的应急处理原则、方法，对病人进行功能训练时应以多鼓励为主，对取得的进步予以肯定，增强病人信心，配合康复训练。

通过对脑卒中患者吞咽障碍的康复护理评估，说明早期进行吞咽康复训练，可使患者吞咽功能增强，有效防止吞咽引起肺炎，甚至窒息死亡的发生，同时也提高了患者的生活质量。

［1］厥建兰，吴水芬.脑卒中后吞咽困难的康复进展［J］.浙江中医药大学学报，2009，33（4）：616.

［2］大西幸子，孙启良.摄食吞咽困难康复实用技术［M］.北京：中国医药技术出版社，2000：7-18.

［3］杨志霞.脑卒中并发吞咽障碍的康复护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（6）：47-48.

［4］邵世风.48例脑卒中病人吞咽障碍的康复护理［J］.医学理论与实践，2006，19（12）：1 646-1 645.

［5］季淑风，朱慧，何晓葳.老年脑卒中患者吞咽障碍的康复护理［J］.中国康复理论与实践，2008，14（3）：226-227.