药师参与临床用药的实践体会

2013-01-26李程亮

中国医药指南 2013年10期

关键词：血药浓度药师医师

李程亮

（朝阳市喀左县第一人民医院，辽宁朝阳 122300）

药师参与临床用药的实践体会

李程亮

（朝阳市喀左县第一人民医院，辽宁朝阳 122300）

目的介绍药师参与临床用药的实践体会。方法分析与总结临床药师在不良反应监测、临床查房、血药浓度监测所遇到的典型病例。结果临床药师在临床治疗中发挥自已专业的优势，减少患者用药期间不良反应发生概率，提高临床治疗效果，有效减轻了患者在经济上的负担。结论药师参与到临床用药中，能够使医疗质量得到提高。

临床药师；合理用药；不良反应

目前，由于用药不合理给患者及社会带来了比较严重的危害[1]，临床合理用药已经受到患者、药师、医师的重视。所以我院制定药师下临床的制度，由药师指导其临床用药。药师在临床用药中既要向临床医师认真学习，也要发挥自己特长，积极地参与到临床用药的方案制定中，现将药师参对临床用药指导与参与具体典型的病例汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者临床资料：男42例，女25例；年龄在4～79岁，平均年龄（52.5±11.8）岁；疾病类型：左小腿骨折患者6例；右下肢肌筋膜坏死患者3例；右胫腓骨骨折术后感染患者1例；脑外伤患者3例；红斑儿狼疮患者2例；过敏性哮喘患者7例；肺部感染患者10例；肠梗阻患者6例；脑梗死患者2例；高血压患者9例；创伤性失血休克患者1例；毒血症患者1例；癫痫患者4例；腰间盘突出患者4例；肝硬化患者3例；结核患者5例。涉及科室：内科、ICU、外科、儿科、妇科、中医科、骨科、老年病科、五官科、传染科、神经科等。

1.2 典型病例

1.2.1 药物选择：脑外伤患者39岁，性别：男。临床症状：昏迷；烦躁不安。临床药师在查房时，发现患者使用治疗的药物有氟罗沙星；头孢呋辛等，建议临床医师停止使用氟罗沙星，对患者体液进行细菌培养，根据其结果更换其他种类的抗菌药物。原因为氟罗沙星属氟喹诺酮类的药物，对中枢神经系统的疾病及癫痫患者应慎重使用[2]。

1.2.2 药物的用法与用量：原发性高血压患者65岁，性别：男。临床治疗时使用药的非洛地平5mg口服，tid，患者白天的血压偏低，夜晚12点后的血压偏高，其收缩压高达200mmHg（1mmHg=0.133kPa）。药师建议临床医师调整用法为非洛地平5mg口服，bid，患者睡前再加服5mg。将药物用法调整以后，患者血压值控制较好。

根据处方中抗生素用药方法不当，临床药师给予指导。头孢他定2.0静滴，日一次，药师建议更改为日二次给药，原因为头孢他定药物半衰期为1.7～2.1h，日给药2～3次才能够达到有效的治疗浓度[3]。阿奇霉素0.25g口服，日二次，药师建议更改为顿服，原因为阿奇霉素药物的半衰期在35～48h，患者顿服即可达到治疗深度。

1.2.3 药物相互作用：患者69岁，性别：女。疾病有脑梗死、慢性胆囊炎、冠心病。临床治疗中使用的药物有地尔硫30mg口服，阿托伐他汀10mg口服。临床药师建议将药物阿托伐他汀改换为普伐他汀，原因为阿托伐他汀与地尔硫主要由肝脏内的CYP3A4酶进行代谢，地尔硫能够让阿托伐他汀的血浓度增高而引起横纹肌的溶解[4]。

1.2.4 药物不良反应：随着临床使用的药品种类的增多，药物不良反应也在增加。如果在临床上发现患者用药后出现了不良反应，那么临床药师马上给予指导。红斑狼疮患者31岁，性别：女。在临床治疗时使用药物丙种球蛋白静滴，上午用药以后，体温在下午时逐渐升高，晚上达39°，第二天体温逐渐下降，用药以后症状再次出现，患者同时伴有头晕、恶心等。临床药师建议其控制滴速，最初滴速在20滴/分钟，根据患者情况可以调整，最高至60滴，滴速调整后患者没有出现上述不良症状。

1.2.5 血药浓度：临床上对使用药物苯妥英钠、苯巴比妥、氨茶碱、卡马西平、丙戊酸钠药物血药浓度应用液相色谱法进行监测，观察其是否超过了治疗的浓度，为临床用药提供依据。

癫痫患者29岁，性别：男。患者临床治疗中使用药物丙戊酸钠，治疗一段时间效果不好，医师建议其测定血药的浓度。测定结果显示，患者丙戊酸的血药浓度是0，经过对患者及其家属的询问，得知患者几天内没有服用药物。对患者讲解停止用药治疗对疾病会产生不良的后果，指导患者临床用药。

脑梗死继发癫痫患者70岁，性别：男。患者在治疗期间癫痫有时发作。就诊前在家中已经服用丙戊酸钠，临床医师对药物的使用剂量是否能够达到治疗表示怀疑，为该患进行了血药浓度测定，结果显示患者的血药浓度16.93mg/L，与治疗浓度相差较多。调整药物的剂量后，该患癫痫病情较稳定，没有发作。