腹腔镜胆囊摘除手术92例临床诊治体会

李 伟 徐明丽 宋建斌 赵凤华 牛运祺

（1 大庆龙南医院普外科（齐齐哈尔医学院第五附属医院普外科），黑龙江 大庆 163000；

2 大庆油田总医院集团脑血管医院内科，黑龙江 大庆 163000；3 大庆市人民医院脑外科，黑龙江 大庆 163000）

腹腔镜胆囊摘除手术92例临床诊治体会

李 伟1徐明丽1宋建斌2赵凤华1牛运祺3

（1 大庆龙南医院普外科（齐齐哈尔医学院第五附属医院普外科），黑龙江 大庆 163000；

2 大庆油田总医院集团脑血管医院内科，黑龙江 大庆 163000；3 大庆市人民医院脑外科，黑龙江 大庆 163000）

目的 探讨腹腔镜胆囊摘除手术方法及技巧。方法 对本院 92 例因急性胆囊炎进行腹腔镜手术的患者临床资料进行分析。结果 LC患者 85 例，7 例中转开腹。中转率为 76.08%。手术时间为 45～150min，平均时间为 72min。住院时间为 4～12d，平均为 6.5d。无严重并发症发生，均治愈出院。术后病理诊断为急性单纯性胆囊炎 65 例，化脓性胆囊炎 23 例，坏疽行胆囊炎 4 例。结论 LC 手术可安全使用于急性胆囊炎的切除，对于出现的特殊情况需及时中转开腹。

LC减压；中转开腹

急性胆囊炎是一种常见的外科临床病症，其起病快，程度重，局部的病理较为复杂，易导致胆囊三角区的解剖结构异常，需要进行手术治疗。腹腔镜胆囊摘除术（laparoscopic cholecyestectomy，LC）是一种创伤小，恢复快，患者承受痛苦较小的手术。随着腹腔镜技术的逐步发展以及配套设施的成熟，胆囊的切除手术得到了更好的保证。在临床中医生需要逐步提高手术技巧，减少并发症的发生，本文主要是从此类手术的体会出发作相关探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取2011年1月至2012年6月在本院进行LC患者92例，其中男38例，女54例，年龄26～65岁，平均年龄42.6岁，发病时间最短6h，最长5d，其中发病时间＜48h为35例，48h～72h为42例，＞72h为15例。所有病患均出有明显右上侧腹痛和右上侧腹压痛。Muphy均呈阳性，均有体温升高。血常规白细胞有不同程度的增高，＞10×109/L者83例。经B超及CT检查后提示胆囊轮廓尚清，胆囊有不同程度的肿大和胆囊壁增厚，确诊急性结石性胆囊炎81例，急性非结石性胆囊炎11例。患者均无严重并发症。

1.2 手术方法

本组在术前经常规检查，采取抗炎、解痉等对症治疗。手术的过程采用器官插管全身麻醉，体位为头高较低15度到20度，左侧卧位。脐下弧形切口10mm后建立气腹，气腹压力维持在1.6～2.0kPa。按常规四孔法进行操作。通过置入腔镜和相关操作器械，对胆囊炎症程度及周围组织粘连进行评估，试行解剖calot三角区，然后根据calot三角炎症的程度以及解剖是否清楚来确定采取的手术方式，如顺行，逆行和顺逆结合等方式。对于出现的各种情况要进行不同的处理。对于胆囊张力过高，需先进行穿刺抽液至胆囊能被抓持为宜。对于胆囊手拿教粘连严重，需要采取逆向切除。如果是胆囊壁坏疽，可以采取胆囊壁的部分切除。常规需置腹引流管一根，在术后72h内取出，对于引流量较大的情况，需等到引流量每日低于5ml后才可以拔出，术后进行3～d的抗生素治疗。

2 结 果

本组92例，LC患者85例，7例中转开腹。中转率为76.08%。手术时间为45～150min，平均时间为72min。住院时间为4～12d，平均为6.5d。无胆管损伤、腹腔初学、胆漏以及胆道结石残留等并发症发生，均治愈出院。术后病理诊断为急性单纯性胆囊炎65例，化脓性胆囊炎23例，坏疽行胆囊炎4例。

3 讨 论

胆囊炎作为外科常见的急腹症症状，经常合并坏疽和穿孔等并发症，由于在胆囊急性炎症期的胆囊壁充血水肿，会出现与周围的脏器粘连，胆囊张力高和术中渗血多等多方面原因，需要在LC操作时运用合理的手术技巧来提高成功率，减少并发症的发生。

急性胆囊炎患者应该尽可能早的进行手术治疗，一般认为是以急性发作72h内为最佳手术时机[1]。因为在72h内周围的组织较为疏松，周围粘连还可以较容易的进行解剖分离，LC的成功率较高。超过72h的患者，一般会出现渗出物增多，胶原机化，纤维素出现严重粘连，calot三角解剖难以剖析形成了冰冻性粘连，极大的增加了手术的难度。对于一些并列不到72h却出现坏疽和穿孔，导致操作困难。所以在临床中应该根据实际情况，依据病理从发病时间、腹膜炎症的程度和白细胞数量等多方面考虑，评估好LC的风险，做好随时手术的准备。对于手术中的技巧和处理有以下几点：

3.1 粘连分离

急性胆囊炎发生会出现胆囊三角周围组织炎症水肿严重和出现粘连，无法辨识正常的组织结构。在行calot三角显露时的技巧和体会如下。对于粘连的网膜可以采用分离钳进行钝性分离，电凝止血需要在离开三角区后进行操作；对于高张力的胆囊，由于其胆囊肿大，壁厚在0.4cm以上，胆囊钳夹较为困难，就应该进行穿刺抽液，抽液的以方便胆囊钳夹为准；分离calot三角前后叶水肿的组织可以以吸引器进行推吸，经胆囊向胆总管方向推进时，不能用力过猛，然后用分离钳对胆囊管和胆囊动脉进行分离，顺序上采取方便优先的原则。对于胆囊管的夹闭，如果结石在胆囊管上，需要将结石挤入胆囊内，可采用双层有倒钩可吸收夹，然后进行丝线缝扎。在手术时，如果出现冰冻性粘连，就需要及时进行开腹手术。Calot三角区的解剖尽量不使用电凝切除，和盲目的电凝止血，防止胆管收到损伤[2]。

3.2 胆囊穿刺减压

随着急性炎症的进展，胆囊内的压力会逐步升高，在发病48h内轻度水肿，充血不明显，张力只是略有提升，此时还能保持较好的弹性，方便抓持。如果病变未能控制，在72h后就会出现胆囊压力的逐步升高，影响到了血液的循环和胆囊壁的坏疽穿孔。由于无法进行抓持就需要对胆囊进行穿刺部分减压。具体操作时可在胆囊底前内侧用电凝钩开小孔和胆总管进行穿刺针减压，在吸出部分胆汁脓液后用弹簧钳夹持底部向右上方牵引，在张力减小后利于胆囊的抓持，可以使其得到很好的暴露。本组有8例进行穿刺减压后顺利切除。

3.3 放置引流管。

在LC时，腹腔引流管不是必须放置，但是对急性化脓性胆囊炎，多需要进行引流管放置来积极引流。这类患者由于胆囊充血水肿后腹腔内有大量的液体渗出，且在术中分离胆囊的过程中易出血，及时的引流能有效的减少术后感染的发生，对术后的观察和胆瘘、出血的早期发现都提供了很大的帮助。

3.4 中转开腹

虽然LC技术已经较为成熟，但毕竟有其局限性，并不能完全代替开腹手术。如果遇到严重的渗血、mirrizzi综合症、calot三角严重粘连无法进行细致解剖等情况都需要中转开腹。LC成败与经验相关，在操作时必须多方面分析，不能盲目的追求手术的成功率，把患者的安全放在第一位，慎重制定治疗方案。

[1]胡 志伟,董 宝 珠.腹 腔 镜 胆 囊 切除 术 治 疗 急性 胆 囊 炎123例 分 析[J].中国误诊学杂志 ,2012,12(10):2399-2400.

[2]毕维民,刘冠策,孙士海.腹腔镜胆囊切除和传统开腹术治疗急性胆囊炎疗效对比[J].中国实用医药,2012,17(17):123-124.

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：1671-8194（2013）10-0218-02